Uma mulher de 33 anos comparece ao médico com queixa de leucorreia há 2 semanas, com odor desagradável, que piora após a relação sexual. Ao exame especular, verifica-se conteúdo vaginal aumentado, com coloração branco-acinzentada e algo bolhoso. O colo uterino apresenta mácula rubra de 2,0 cm de diâmetro ao redor do orifício externo, e o muco cervical está com aspecto transparente. A fita de pH vaginal registra resultado de 5,2. O teste do KOH10% exacerbou o odor da leucorreia. Ao toque vaginal, o colo móvel apresenta-se indolor. Realizada a bacterioscopia, visualizaram-se células epiteliais recobertas por cocobacilos Gram variáveis. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o melhor tratamento para a paciente é:
O fluconazol em dose única é o tratamento de escolha para a candidíase vulvovaginal não complicada, quadro que cursa com pH ácido (≤ 4,5), prurido e hifas/esporos ao exame a fresco, divergindo da vaginose bacteriana deste caso.
Duchas vaginais alteram negativamente a microbiota e aumentam a alcalinidade local, agravando a disbiose e favorecendo a proliferação de anaeróbios.
O fenticonazol é um antifúngico imidazólico indicado para o tratamento de micoses vulvovaginais (candidíase), não tendo espectro de ação sobre os anaeróbios da vaginose bacteriana.
O metronidazol 500 mg por via oral, administrado de 12 em 12 horas por 7 dias, é a conduta padrão-ouro de primeira linha preconizada pelas diretrizes nacionais e internacionais para a vaginose bacteriana.
Embora a clindamicina tópica seja uma alternativa para a vaginose, a associação com corticoide potente por 14 dias não faz parte das diretrizes terapêuticas e pode induzir atrofia epitelial e imunossupressão local.
Esta é uma das 171 questões de vulvovaginites no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Realizada a bacterioscopia, visualizaram-se células epiteliais recobertas por cocobacilos Gram variáveis." A presença de clue cells (células-guia), somada ao "pH vaginal de 5,2" e ao teste das aminas positivo ("KOH 10% exacerbou o odor"), preenche todos os critérios de Amsel e fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana, cujo tratamento padrão é metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche 4 dos 4 critérios de Amsel (o diagnóstico exige pelo menos 3):
- –Corrimento branco-acinzentado, fino e homogêneo;
- –pH vaginal > 4,5 (aqui medido em 5,2);
- –Whiff test (teste do KOH a 10%) positivo com liberação de aminas voláteis;
- –Presença de clue cells à microscopia.
No diagnóstico diferencial, a tricomoníase também cursa com pH elevado e corrimento bolhoso, porém apresentaria protozoários flagelados móveis a fresco, intenso processo inflamatório com colpite difusa ("colo em framboesa") e leucocitose exuberante. A mácula rubra descrita no colo com muco transparente é apenas uma ectopia fisiológica, sem sinais de cervicite.
A candidíase vulvovaginal é descartada de imediato pelo pH normal (≤ 4,5), prurido intenso e presença de pseudo-hifas, com teste das aminas obrigatoriamente negativo.
Por que acontece
Ocorre uma quebra na microbiota vaginal normal: a redução de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio eleva o pH vaginal e permite a proliferação desregulada de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.).
Essas bactérias produzem enzimas que quebram proteínas em aminas voláteis (cadaverina e putrescina), que evaporam e causam o odor característico de peixe podre quando alcalinizadas pelo sêmen ou pelo KOH.
Conduta
O tratamento de primeira linha recomendado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021) para vaginose bacteriana é metronidazol 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
Opções alternativas incluem o metronidazol gel a 0,75% por 5 noites ou a clindamicina creme vaginal a 2% por 7 dias, ou clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias.
Não tratar o parceiro sexual rotineiramente, pois a vaginose bacteriana decorre de disbiose endógena e o tratamento do parceiro não reduz a taxa de recorrência. Duchas vaginais são formalmente contraindicadas por piorarem a perda da flora de lactobacilos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em tabelas comparativas de vulvovaginites ou em casos clínicos para diferenciação rápida entre as três principais causas de corrimento:
- –Candidíase vulvovaginal: corrimento grumoso tipo leite coalhado com prurido marcante; o discriminador absoluto é o pH vaginal ≤ 4,5 e KOH negativo.
- –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado abundante; o discriminador é a identificação de protozoários móveis e a necessidade mandatória de tratar o parceiro.
- –Cervicites (gonococo/clamídia): corrimento cervical mucopurulento com colo friável e dor ao toque; o discriminador é a origem endocervical da secreção e a bacterioscopia com diplococos Gram-negativos intracelulares.
Para memorizar
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento acinzentado + pH > 4,5 + teste das aminas positivo + clue cells
- –Achado patognomônico à microscopia: clue cells (células-guia)
- –Primeira escolha: metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias
- –Parceiro sexual: não precisa ser tratado na vaginose bacteriana
- –Alcalinização (coito ou KOH) libera odor pútrido pelas aminas voláteis
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
Faça as 171 questões de vulvovaginites no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 39Paciente 35 anos, refere leucorreia amarelo-esverdeada com início há 1 semana, associada a ardência vaginal e dispareunia. Ao exame especular,…
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 46Mulher, 28 anos, procura atendimento médico queixando-se de corrimento vaginal, odor fétido e prurido. Ao exame especular, observa-se corrimento…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 44Paciente de 30 anos, compareceu para consulta ginecológica referindo "corrimento vaginal" com prurido, sem odor, principalmente no período…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 62Mulher de 20 anos comparece ao ambulatório referindo corrimento vaginal há uma semana, associado a odor fétido que se intensificou após relação sexual…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 44Paciente com queixa de corrimento vaginal de odor fétido, que piora durante a menstruação. Ao exame observado corrimento abundante, branco acinzentado…
- PSU · GO · 2026 · Questão 27Paciente, 30 anos de idade, apresenta queixa de odor vaginal desagradável após a menstruação e após o coito. Ao exame especular observa-se corrimento…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos