O que decide a resposta

"Sugestiva de lesão intraepitelial de alto grau" e "positivo para o subtipo 16". A citologia descreve uma lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) e o teste molecular confirma o HPV-16, que é o genótipo de mais alto risco oncogênico conhecido. Toda alteração citológica de alto grau exige encaminhamento imediato para colposcopia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 32 anos e apresenta duas informações convergentes para alto risco de neoplasia cervical:

Primeiro, a citologia oncótica demonstrou atipias celulares marcantes (aumento da relação núcleo-citoplasma, hipercromasia e irregularidade nuclear), caracterizando HSIL (LIE-AG). Na diretriz brasileira, achado citológico de alto grau nunca permite repetição em nível ambulatorial; exige investigação do colo uterino via colposcopia com biópsia dirigida, se houver lesão suspeita.

Segundo, o teste de HPV identificou o genótipo 16. Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por mais de 70% dos casos de câncer de colo de útero (sendo o 16 o mais prevalente em carcinomas escamosos). Portanto, trata-se de HPV de alto risco oncogênico, e não de baixo risco (como os tipos 6 e 11, associados a condilomas).

A realização de procedimento excisional direto (como a EZT / LEEP) sem colposcopia prévia está incorreta: a colposcopia é mandatória para delimitar a zona de transformação, avaliar a junção escamocolunar (JEC) e planejar a excisão ou realizar biópsia prévia.

Por que acontece

As oncoproteínas virais E6 e E7 do HPV-16 inativam, respectivamente, os supressores tumorais p53 e pRb das células da zona de transformação. Isso impede a apoptose e estimula a proliferação celular desregulada, gerando células imaturas, com núcleos volumosos e hipercromáticos que ocupam as camadas superiores do epitélio (aspecto citológico de alto grau).

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde / INCA):

• –Diante de citologia com HSIL / LIE-AG: encaminhamento imediato para colposcopia.
• –Se a colposcopia for satisfatória (JEC visível) e evidenciar achado maior (epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro ou pontilhado grosseiro) em mulher ≥ 25 anos, pode-se realizar a estratégia de "ver e tratar" (EZT no mesmo ato) ou biópsia prévia.
• –O que NÃO fazer: nunca repetir citologia em 6 meses para HSIL (risco inaceitável de progressão ou neoplasia invasora oculta) e nunca realizar EZT sem colposcopia prévia para guiar o procedimento.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente na forma de conduta diante de citologia alterada. As confusões mais comuns envolvem:

• –HSIL versus LSIL (baixo grau): na LSIL, a conduta padrão é repetir citologia em 6 meses (se ≥ 25 anos) ou em 3 anos (se < 25 anos), enquanto no HSIL a indicação é sempre colposcopia imediata.
• –HPV de alto risco versus baixo risco: HPV 16 e 18 são de alto risco oncogênico (associados a displasias moderadas/graves e carcinoma), enquanto HPV 6 e 11 são de baixo risco (associados a condilomas acuminados e LSIL transitória).
• –"Ver e tratar": a indicação de EZT imediata exige avaliação colposcópica no mesmo tempo; jamais se faz excisão cirúrgica às cegas baseando-se apenas no resultado citológico.