O que decide a resposta

"Paciente, após gestação e parto complicados, está em acompanhamento com endocrinologista com diagnóstico de síndrome de Sheehan." A síndrome de Sheehan é a necrose isquêmica da adeno-hipófise decorrente de hemorragia pós-parto ou periparto grave com choque hipovolêmico; entre as opções listadas, o descolamento prematuro de placenta (DPP) é a única causa clássica de sangramento obstétrico maciço e choque.

Raciocínio clínico

A síndrome de Sheehan decorre invariavelmente de choque hemorrágico grave no ciclo gravídico-puerperal. Nosso raciocínio deve buscar a complicação obstétrica com potencial de causar sangramento catastrófico e instabilidade hemodinâmica.

O que mais poderia ser avaliado nas alternativas? Diabetes gestacional, rotura prematura de membranas ovulares, gemelaridade e restrição de crescimento intrauterino trazem morbidade materna e fetal, mas nenhuma delas é, por si só, causa primária de hemorragia aguda maciça e choque hipovolêmico grave.

O descolamento prematuro de placenta cursa com hemorragia aguda importante (visível e/ou retroplacentária), coagulopatia de consumo (CIVD) e hipotensão grave — o gatilho clássico para a isquemia da hipófise hipertrofiada da gestante.

Por que acontece

Durante a gestação, a hipófise dobra de volume pela hiperplasia dos lactotrofos estimulada pelo estrogênio, sem aumento proporcional de sua vascularização pelo sistema porta-hipofisário de baixa pressão.

Quando ocorre hemorragia grave associada ao DPP com choque ou vasoespasmo reflexo, a perfusão da glândula colapsa criticamente, levando à necrose isquêmica com pan-hipopituitarismo tardio (agalactia e amenorreia pós-parto).

Conduta

Na vigência do quadro obstétrico agudo de DPP com hemorragia e choque, a conduta é a estabilização hemodinâmica imediata, transfusão de hemoderivados conforme protocolo de hemorragia maciça e interrupção rápida da gestação (parto pela via mais rápida, frequentemente cesariana de emergência).

Uma vez estabelecido o diagnóstico endocrinológico de síndrome de Sheehan, a conduta padrão-ouro é a reposição hormonal combinada contínua:

• –Glicocorticoide: hidrocortisona (15 a 25 mg/dia) ou prednisona (5 mg/dia), que SEMPRE deve ser iniciada antes do hormônio tireoidiano para evitar crise adrenal aguda;
• –Hormônio tireoidiano: levotiroxina;
• –Reposição de esteroides sexuais (estrogênio + progestagênio em mulheres jovens) e desmopressina apenas se houver acometimento da neuro-hipófise (raro).

Como isso cai nas provas

A síndrome de Sheehan costuma aparecer associada às causas de hemorragia pós-parto (como atonia uterina e acretismo) ou de sangramento da segunda metade da gestação:

• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): dor abdominal súbita, hipertonia uterina, sangramento escuro e sofrimento fetal agudo, com alto risco de CIVD e choque hipovolêmico.
• –Placenta prévia: sangramento indolor, vermelho rutilante, tônus uterino normal e sem sofrimento fetal inicial; raramente evolui com choque súbito e catastrófico antes da admissão.
• –Rotura uterina: dor súbita lancinante com parada das contrações e subida da apresentação (sinal de Bandl-Frommel / Clark), também causa hemorragia grave, mas o DPP é a causa clássica mais frequente em enunciados conceituais de Sheehan.