Uma mulher de 25 anos chega ao ambulatório com um exame de farmácia demonstrando gravidez. Ainda não realizou ultrassonografia e, pela data da última menstruação, estaria com aproximadamente 8 semanas de gestação. Ao toque, nota-se um amolecimento acentuado no istmo, que configuraria o sinal de:
O sinal de Hegar consiste exatamente no amolecimento acentuado e adelgaçamento do istmo uterino detectado ao toque bimanual entre a 6ª e a 8ª semana de gestação.
O sinal de Piskacek corresponde à assimetria uterina causada pela implantação do blastocisto em uma das regiões cornual/lateral do útero.
O sinal de Osiander refere-se à percepção da pulsação arterial no fundo de saco vaginal lateral, decorrente da hipervascularização pélvica.
O sinal de Nobile-Budin é o preenchimento ou apagamento do fundo de saco vaginal ao toque, decorrente da forma arredondada e globosa que o corpo uterino assume na gravidez inicial.
O sinal de Puzos é a sensação de rechaço fetal obtida pelo toque bimanual a partir do segundo trimestre, sendo classificado como sinal de certeza da gestação.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Pré-Natal › Modificações Fisiológicas da Gestação
O que decide a resposta
"Ao toque, nota-se um amolecimento acentuado no istmo". A definição clássica do sinal de Hegar é o amolecimento e a compressibilidade da região do istmo uterino ao toque bimanual, detectável tipicamente entre a 6ª e a 8ª semana de gestação.
Raciocínio clínico
A questão aborda os sinais semiológicos clássicos de probabilidade de gestação baseados no exame físico pélvico.
O diagnóstico diferencial entre os epônimos obstétricos baseia-se na estrutura anatômica avaliada:
- –O sinal de Hegar traduz o amolecimento do istmo uterino, dando a sensação de separação entre o colo e o corpo do útero.
- –O sinal de Piskacek corresponde à assimetria do corpo uterino provocada pela implantação ovular em um dos cornos.
- –O sinal de Osiander consiste na percepção do pulso da artéria vaginal nos fundos de saco laterais.
- –O sinal de Nobile-Budin decorre do preenchimento dos fundos de saco vaginais pelo corpo uterino globoso.
- –O sinal de Puzos (rechaço fetal) é pesquisado mais tardiamente (a partir da 14ª semana) e constitui sinal de certeza.
Por que acontece
A ação combinada de estrogênio e progesterona induz hiperplasia, hipertrofia miometrial e aumento acentuado da vascularização pélvica, com embebição gravídica tecidual. O istmo uterino, por ter menor espessura muscular que o fundo, torna-se precocemente mole e flexível à palpação bimanual.
Conduta
Diante do teste de farmácia positivo e do exame físico compatível em mulher de 25 anos com cerca de 8 semanas de atraso menstrual, a conduta conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e FEBRASGO consiste em:
- –Iniciar a rotina laboratorial do 1º trimestre de pré-natal (hemograma, tipagem sanguínea e Coombs indireto, glicemia de jejum, sorologias para sífilis, HIV, hepatite B, toxoplasmose, urocultura com EAS).
- –Prescrever ácido fólico 400 µg/dia por via oral (ou 4 a 5 mg/dia se alto risco para defeitos do tubo neural).
- –Solicitar ultrassonografia obstétrica transvaginal para confirmação de idade gestacional, vitalidade embrionária e localização intrauterina tópica.
Não se deve adiar o início das consultas de pré-natal nem a suplementação de ácido fólico à espera do resultado do ultrassom.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como identificação direta do sinal semiológico obstétrico ou em questões de classificação dos sinais em presunção, probabilidade e certeza. Três confusões clássicas e seus discriminadores:
- –Sinal de Hegar vs Sinal de Nobile-Budin: Hegar avalia o istmo uterino (amolecimento); Nobile-Budin avalia o fundo de saco vaginal (preenchimento pelo útero globoso).
- –Sinal de Hegar vs Sinal de Goodell: Hegar é o amolecimento do istmo; Goodell é o amolecimento do colo uterino.
- –Sinal de Piskacek vs Mioma uterino/malformação: Piskacek é a assimetria fisiológica temporária do útero gravídico inicial no local da nidação.
Para memorizar
- –Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (sinal de probabilidade)
- –Sinal de Goodell: amolecimento do colo uterino (sinal de probabilidade)
- –Sinal de Piskacek: assimetria do corpo uterino na zona de nidação (probabilidade)
- –Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo corpo uterino (probabilidade)
- –Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal nos fundos de saco laterais (probabilidade)
- –Sinal de Puzos: rechaço fetal bimanual (sinal de certeza)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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