O que decide a resposta

"Precedendo o surgimento das lesões, refere que a região acometida apresentou um aumento de sensibilidade" somado a "5 lesões ulceradas, com menos de 0,5 cm cada, coalescendo, dolorosas ao toque". O pródromo sensitivo (queimação ou parestesia) seguido de múltiplas pequenas úlceras dolorosas e agrupadas fecha clinicamente o diagnóstico de herpes genital, indicando terapia antiviral com aciclovir.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais é definido pelas características da lesão (dor, número, aspecto do fundo e das bordas) e pela linfonodomegalia associada:

• –Herpes genital (HSV-1 ou HSV-2): inicia com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem rapidamente, originando múltiplas pequenas úlceras rasas, coalescentes e bastante dolorosas, tipicamente precedidas por sintomas neurais locais (hiperestesia, prurido ou ardor). O quadro pode ser acompanhado de micropolilinfadenopatia inguinal bilateral e reativa.
• –Cancro duro (Sífilis primária): apresenta-se como úlcera indolor, única, com base endurecida e fundo limpo, acompanhada de linfoadenopatia regional indolor e que não supura.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): caracteriza-se por úlceras dolorosas, de bordas irregulares, base mole e fundo purulento/sujo, com linfoadenopatia inflamatória dolorosa que frequentemente fistuliza por orifício único.
• –Úlcera de Lipschütz (aftose genital aguda): quadro reativo não venéreo que pode ocorrer após infecções virais (como mononucleose ou faringite), mas cursa classicamente com úlcera genital única ou em "espelho", profunda, com necrose e bordas demarcadas, acometendo preferencialmente adolescentes sem atividade sexual prévia.

Na nossa paciente, a presença de pródromo de hiperestesia e múltiplas úlceras pequenas e coalescentes confirma herpes genital, tornando a terapia antiviral a conduta de escolha.

Por que acontece

A replicação inicial do vírus no epitélio mucocutâneo gera lise de queratinócitos e formação de vesículas intraepidérmicas superficiais que coalescem e se rompem, expondo terminações nervosas livres e gerando dor intensa. A reativação ou transporte retrógrado do vírus pelos axônios sensitivos sensitiza os dermátomos locais antes mesmo do aparecimento das lesões, explicando a hiperestesia prodrômica relatada.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) do Ministério da Saúde (2022/2023):

• –Primeiro episódio de herpes genital: Aciclovir 400 mg, VO, 3 vezes ao dia (ou 200 mg, VO, 5 vezes ao dia) por 7 a 10 dias (podendo ser estendido até 14 dias caso as lesões não tenham cicatrizado completamente).

Medidas de suporte incluem analgesia oral, higiene local com água e sabão e banhos de assento com solução salina.

O que NÃO fazer: não prescrever corticoterapia tópica ou sistêmica (o que facilitaria a disseminação viral) e não iniciar antibioticoterapia empírica (penicilina ou ceftriaxona), que não tem ação sobre infecções herpéticas.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado no formato de caso clínico descritivo em que o objetivo principal é diferenciar as etiologias das úlceras genitais para definir o tratamento. As confusões clássicas são:

• –Cancro duro (Sífilis primária): o discriminador é o caráter indolor da lesão associado ao fundo limpo e borda endurecida (versus dor intensa e múltiplas úlceras no herpes).
• –Cancro mole: o discriminador é a presença de úlceras dolorosas com fundo necrótico/exudativo/sujo e adenopatia inguinal unilateral que supura por orifício único (versus úlceras rasas e limpas no herpes).