Uma paciente de 24 anos, saudável, é usuária de dispositivo intrauterino de cobre. Refere vida sexual ativa com uso de preservativos e última menstruação há 10 dias. Há 2 horas, iniciou-se uma dor de instalação aguda, de padrão constante, em fossa ilíaca direita, sem irradiação, associada a náuseas e vômitos. Nega sangramento vaginal, febre, dor lombar, mudança de hábito intestinal ou urinário. A ultrassonografia transvaginal evidenciou aumento do ovário direito, comprometimento do fluxo sanguíneo em região anexial do mesmo lado e líquido livre em fundo de saco. A hipótese mais provável é:
A paciente menstruou há apenas 10 dias, usa DIU de cobre associado a preservativo e não apresenta sangramento vaginal ou atraso menstrual compatíveis com gestação ectópica.
O abscesso tubo-ovariano é uma complicação de DIP, com quadro clínico subagudo, presença de febre, leucocitose e aumento do fluxo vascular ao Doppler pelo processo inflamatório (e não redução).
O início hiperagudo, os sintomas reflexos (náuseas/vômitos), o aumento ovariano e o comprometimento do fluxo vascular ao Doppler formam o quadro clássico de torção anexial.
A apendicite aguda não cursa tipicamente com comprometimento do fluxo vascular no ovário/anexo ao ultrassom, além de ter tempo de evolução caracteristicamente mais longo e padrão de migração da dor.
A paciente nega dor lombar e alterações no trato urinário, além de não apresentar febre, afastando o diagnóstico de infecção do trato urinário alto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Tumores Benignos e Cistos Ovarianos
O que decide a resposta
"Há 2 horas, iniciou-se uma dor de instalação aguda (...) ultrassonografia transvaginal evidenciou aumento do ovário direito, comprometimento do fluxo sanguíneo em região anexial do mesmo lado". A instalação hiperaguda com náuseas/vômitos somada à alteração de fluxo ao Doppler e aumento volumétrico ovariano fecha a suspeita de torção anexial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem com quadro clássico de abdome agudo ginecológico isquêmico: início súbito (2 horas de evolução), dor unilateral intensa acompanhada de sintomas autonômicos (náuseas e vômitos) devido ao reflexo vagal por tração do pedículo vascular.
No diagnóstico diferencial da dor pélvica aguda em mulher jovem:
- –Gestação ectópica rota cursa com atraso menstrual (aqui a DUM foi há 10 dias) e sangramento vaginal.
- –Abscesso tubo-ovariano/DIP apresenta evolução insidiosa (dias), associada a febre, corrimento vaginal e dor à mobilização do colo uterino.
- –Apendicite aguda tem evolução mais arrastada (12 a 24 horas), dor tipicamente periumbilical que migra para FID e não causa comprometimento de fluxo ovariano ao Doppler.
- –Pielonefrite cursa com febre alta, calafrios, disúria e sinal de Giordano positivo (nega dor lombar e queixas urinárias).
Por que acontece
A rotação do pedículo infundíbulo-pélvico oclui inicialmente a drenagem venosa e linfática, mantendo o influxo arterial por maior pressão. Isso gera congestão maciça, edema e aumento do ovário; com a progressão da torção, ocorre oclusão arterial e consequente comprometimento do fluxo sanguíneo, levando à isquemia tecidual.
Conduta
A conduta imediata é laparoscopia de urgência para confirmação diagnóstica e destorção do anexo, independentemente do aspecto isquêmico macroscópico inicial (preservação da fertilidade).
A ooforectomia só é indicada em casos de necrose tecidual evidente com desintegração do parênquima ou suspeita clínica/ecográfica de malignidade na pós-menopausa.
Não postergar a abordagem cirúrgica realizando exames adicionais como tomografia ou ressonância: tempo é parênquima ovariano viável.
Como isso cai nas provas
Aparece tipicamente como emergência ginecológica em mulheres em idade fértil, frequentemente associada a cistos ou teratomas prévios.
- –Gestação ectópica: discriminada pelo teste de gravidez (β-hCG positivo), atraso menstrual e espessamento endometrial com útero vazio.
- –Cisto hemorrágico roto: dor também súbita, porém o Doppler mostra fluxo ovariano preservado ou periférico ("anel de fogo") e não há comprometimento vascular do pedículo.
- –Doença inflamatória pélvica / Abscesso tubo-ovariano: discriminada pela presença de febre, sintomas subagudos e aumento de vascularização ao Doppler (hiperemia inflamatória), ao contrário da restrição de fluxo da torção.
Para memorizar
- –Dor súbita em cólica/pontada + náuseas e vômitos + assimetria anexial = suspeita de torção ovariana
- –Doppler com fluxo ausente ou diminuído corrobora, mas Doppler com fluxo presente NÃO exclui torção
- –Conduta: laparoscopia de urgência com destorção primária (conservadora)
- –Acomete mais frequentemente ovários aumentados (> 5 cm), como em cistos dermoides (teratomas maduros)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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