O que decide a resposta

"Padrão de polirradiculoneuropatia desmielinizante crônica", associado a "hepatoesplenomegalia", cistos tireoidianos com "uso prévio de levotiroxina", "lesões cutâneas hipercrômicas", "lesões osteoescleróticas em esterno" e anasarca/polisserosite. O quadro fecha o acrônimo clássico da Síndrome de POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes). Para selar o diagnóstico, a presença de gamopatia monoclonal é critério maior obrigatório, investigada com eletroforese e imunofixação de proteínas.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome multissistêmica rica em pistas. A paciente apresenta polineuropatia periférica simétrica e desmielinizante, organomegalia (hepatoesplenomegalia), endocrinopatia (hipotireoidismo), alterações cutâneas (hipercromia) e sobrecarga de volume extravascular (ascite, derrame pleural e pericárdico), além de hipertensão intracraniana idiopática/papiledema e lesões ósseas osteoescleróticas.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante crônica (CIDP) isolada: justificaria a fraqueza e a eletroneuromiografia, mas não explica as lesões osteoescleróticas, a polisserosite e as endocrinopatias.
• –Amiloidose AL: cursa com neuropatia periférica e gamopatia monoclonal, mas classicamente causa neuropatia axonal dolorosa de pequenas fibras (não desmielinizante) e não produz lesões osteoescleróticas.
• –Doenças do tecido conjuntivo (Lúpus/Esclerodermia): podem cursar com polisserosite e Raynaud, mas não explicam as lesões osteoescleróticas focais nem o padrão neurológico típico.

Na suspeita de POEMS, os dois critérios maiores obrigatórios são a polineuropatia e a presença de proteína monoclonal (quase invariavelmente de cadeia leve lambda). Como a neuropatia já foi documentada, o próximo passo diagnóstico indispensável é rastrear o pico monoclonal.

Por que acontece

A proliferação clonal de plasmócitos na síndrome de POEMS produz uma superprodução maciça de citocinas pró-angiogênicas e pró-inflamatórias, principalmente o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). O VEGF induz aumento acentuado da permeabilidade vascular, gerando polisserosite, edema de papila (hipertensão intracraniana), organomegalia e lesões cutâneas.

Conduta

A investigação diagnóstica requer eletroforese de proteínas séricas e urinárias associada à imunofixação e a dosagem sérica de VEGF (marcador de atividade da doença).

Confirmado o diagnóstico de POEMS, a abordagem terapêutica depende da extensão do acometimento ósseo:

• –Lesão óssea esclerótica isolada (≤ 3 lesões, sem acometimento difuso de medula): radioterapia dirigida à lesão.
• –Lesões ósseas disseminadas ou acometimento de medula óssea: terapia sistêmica baseada em esquemas para mieloma múltiplo (como lenalidomida com dexametasona) ou quimioterapia em altas doses com transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TACTH) em pacientes elegíveis.

Como isso cai nas provas

A síndrome de POEMS aparece como um caso clínico exuberante com múltiplos sistemas acometidos, onde a pergunta foca no reconhecimento da síndrome ou no próximo exame confirmatório. Os principais diferenciais explorados são:

• –Mieloma Múltiplo: cursa classicamente com lesões puramente osteolíticas ("em saca-bocado"), enquanto o POEMS apresenta lesões osteoescleróticas.
• –Amiloidose AL: cursa com neuropatia axonal autonômica e de pequenas fibras e macroglossia, sem esclerose óssea; o POEMS tem neuropatia desmielinizante motora proeminente.
• –CIDP: responde tipicamente à imunoglobulina humana ou plasmaférese; a neuropatia do POEMS não responde a imunoglobulina/plasmaférese, exigindo tratamento direcionado ao clone plasmocitário.