O que decide a resposta

"Segundo episódio de uretrite gonocócica em 3 meses." O manejo das uretrites no SUS exige cobertura dupla empírica para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

A associação de ceftriaxona 500 mg IM em dose única com azitromicina em dose única cobre ambos os agentes, sendo que a dose dobrada de azitromicina (2 g VO, correspondente a 4 comprimidos de 500 mg) contempla a possibilidade de falha terapêutica, reinfecção ou resistência intermediária em casos recorrentes.

Raciocínio clínico

Diante de corrimento uretral em homem jovem sexualmente ativo, a abordagem é sindrômica. Os dois principais agentes etiológicos são o gonococo (Neisseria gonorrhoeae, causador da uretrite purulenta com diplococos Gram-negativos intracelulares) e a clamídia (Chlamydia trachomatis, responsável pela uretrite não gonocócica, com secreção mais mucoide).

O que mais poderia ser?

• –Mycoplasma genitalium e Trichomonas vaginalis entram no diagnóstico diferencial, sobretudo nas uretrites persistentes ou não responsivas, mas a abordagem inicial ou de reinfecção recente ainda prioriza a cobertura agressiva contra gonococo e clamídia.
• –Infecção do trato urinário baixa (cistite) é rara em homens jovens sem anormalidade anatômica e costuma cursar com disúria e polaciúria sem secreção uretral franca.

Como a coinfecção ocorre em até 30% a 50% dos casos de gonorreia, o tratamento nunca deve ser direcionado a apenas uma das bactérias quando não há teste molecular confirmatório para descartar a outra.

Por que acontece

A N. gonorrhoeae apresenta rápida capacidade de desenvolver resistência a múltiplos antimicrobianos (incluindo quinolonas e penicilinas), o que tornou as cefalosporinas de terceira geração a base do tratamento.

A coinfecção com C. trachomatis é frequente porque ambos compartilham a mesma via de transmissão sexual e período de incubação sobreposto; tratar apenas o gonococo resulta em persistência dos sintomas pela clamídia residual.

Conduta

Conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2020/2022):

• –Tratamento padrão da síndrome do corrimento uretral: Ceftriaxona 500 mg IM, dose única + Azitromicina 1 g VO, dose única (ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias).
• –Em casos de persistência de sintomas ou suspeita de falha/resistência gonocócica, recomenda-se elevar a dose de azitromicina para 2 g VO em dose única (4 comprimidos de 500 mg) associada à ceftriaxona.

O que NÃO fazer: prescrever ciprofloxacino ou outras fluoroquinolonas para gonorreia, pois as taxas de resistência de N. gonorrhoeae a essa classe superam 50% a 70% no Brasil. Também é contraindicado tratar apenas o paciente: a parceria sexual dos últimos 60 dias deve ser tratada simultaneamente.

Como isso cai nas provas

As questões de uretrite costumam cobrar a conduta farmacológica direta ou o diferencial entre corrimento purulento e mucoide. Principais confusões conceituais:

• –Uretrite gonocócica vs. Uretrite não gonocócica: a gonocócica tem incubação curta (2 a 5 dias) e secreção francamente purulenta/esverdeada; a não gonocócica (clamídia) tem incubação longa (1 a 3 semanas) e secreção mucoide/hialina. Na prática de prova do SUS, a conduta empírica trata ambas.
• –Prescrição de ciprofloxacino vs. Ceftriaxona: o ciprofloxacino era opção no passado, mas está proscrito pelo MS para gonorreia devido a altas taxas de resistência bacteriana.