O que decide a resposta

"Dores nas pernas que o acordam durante a noite", "palidez cutâneo-mucosa 3+/4+", "petéquias esparsas" e "fígado a 2,5 cm do RCD, ponta de baço palpável". O acometimento simultâneo de linhagens medulares (anemia e plaquetopenia) associado a dor óssea metafisária e visceromegalia em um escolar fecha a suspeita clínica de leucemia aguda (notadamente Leucemia Linfoide Aguda - LLA).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico de infiltração da medula óssea por blastos: síndrome anêmica (palidez intensa, taquicardia e sopro sistólico funcional/hiperdinâmico), síndrome hemorrágica por trombocitopenia (petéquias) e dor óssea decorrente da rápida expansão celular no espaço intramedular e periósteo.

O que mais poderia ser?

• –Anemia falciforme causa dor óssea por vaso-oclusão e infartos ósseos, mas costuma cursar com asplenia funcional a partir dos 5 anos de idade devido a autoesplenectomia por infartos repetidos, tornando o achado de esplenomegalia aos 10 anos atípico, além de não explicar a trombocitopenia (petéquias).
• –Endocardite infecciosa justificaria sopro, petéquias e esplenomegalia, porém não é a causa habitual de dor óssea bilateral contínua noturna e perda ponderal rápida em escolar hígido sem cardiopatia estrutural de base relatada.
• –Zika vírus e toxoplasmose não cursam com dor óssea cortical bilateral nem falência medular bicitopênica progressiva.

Por que acontece

A proliferação clonal de blastos leucêmicos ocupa a medula óssea e suprime a hematopoiese normal, gerando anemia e trombocitopenia. A rápida expansão celular no canal medular dos ossos longos aumenta a pressão intraóssea e infiltra o periósteo, provocando a dor óssea característica que acorda a criança à noite.

Conduta

A investigação inicial exige hemograma completo com análise de sangue periférico (para busca de blastos) e avaliação de urgência com hematologista pediátrico para realização de mielograma com imunofenotipagem, cariótipo e biologia molecular.

Não realizar biópsia óssea ou prescrever corticoterapia empírica antes da definição diagnóstica, pois os esteroides podem causar lise tumoral precoce, mascarar marcadores imunofenotípicos e dificultar a classificação da leucemia.

Como isso cai nas provas

Leucemias agudas na infância costumam ser cobradas em diagnósticos sindrômicos pediátricos onde a dor em membros é o sintoma guia. As principais confusões ocorrem com:

• –Dores de crescimento: também ocorrem à noite e em membros inferiores, mas são tipicamente periarticulares/musculares, bilaterais, autolimitadas, sem perda ponderal, sem dor à palpação óssea localizada e com exame físico e hematológico estritamente normais.
• –Artrite Idiopática Juvenil (forma sistêmica): cursa com febre alta em agulhas diárias, rash evanescente e hepatoesplenomegalia, mas tem padrão de dor articular (e não óssea pura) e cursa caracteristicamente com trombocitose e leucocitose reacional, e não citopenias.