Um paciente de 48 anos apresenta-se no pronto-socorro com dor abdominal intensa e intermitente há 18 horas, com náuseas e vômitos. Ele relata não ter evacuado ou eliminado gases nas últimas 48 horas. Sua história patológica pregressa inclui uma apendicectomia realizada há 20 anos e uma cirurgia para correção de hérnia inguinoescrotal há 5 anos. O exame físico mostrou o paciente lúcido e apirético; sinais vitais: PA 125/80 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, T 36,8 °C. O abdômen está distendido. Peristalse de luta apresenta ruídos metálicos e hipercinéticos. Sente dor à palpação difusa, porém sem sinais de defesa e com ausência de hérnias palpáveis. Os exames laboratoriais registram hemograma com leucócitos de 8.000/mm³ e eletrólitos dentro dos limites normais. Os exames de imagem revelam rotina de abdômen agudo, mostrando distensão de alças intestinais com níveis hidroaéreos, e sem evidências de tumorações. Diante desse quadro clínico, a etapa inicial mais apropriada para o manejo do caso é:
A colonoscopia descompressiva é utilizada na pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie) e a retossigmoidoscopia no volvo de sigmoide, mas não tem indicação na obstrução mecânica de intestino delgado por bridas.
A administração de laxantes ou qualquer estímulo procinético diante de uma obstrução intestinal mecânica é formalmente contraindicada pelo risco iminente de rotura/perfuração da alça sob alta pressão.
A exploração cirúrgica imediata estaria indicada na presença de sinais de sofrimento de alça, isquemia, peritonite (defesa/descompressão brusca) ou instabilidade clínica, achados ausentes no nosso paciente.
O abdome agudo obstrutivo é uma condição potencialmente grave que exige internação hospitalar imediata, monitorização contínua e descompressão, sendo inviável a liberação do paciente.
O tratamento inicial padrão da obstrução mecânica de intestino delgado por bridas sem sinais de estrangulamento consiste em internação para hidratação venosa, jejum, descompressão por sonda nasogástrica e vigilância clínica estrita.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Obstrutivo › Obstrução de Intestino Delgado
O que decide a resposta
"Dor à palpação difusa, porém sem sinais de defesa" somada a "leucócitos de 8.000/mm³" e antecedentes cirúrgicos fecha o quadro de obstrução intestinal mecânica por bridas sem sinais de estrangulamento. Diante de abdome não cirúrgico de imediato (sem isquemia, peritonite ou sepse), a conduta inicial padrão é o tratamento conservador com suporte clínico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tétrade clássica do abdome agudo obstrutivo: dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A peristalse de luta com ruídos metálicos confirma a natureza mecânica da obstrução.
Pelo histórico de laparotomia prévia (apendicectomia e herniorrafia), as aderências (bridas) são a causa mais frequente no intestino delgado.
O ponto crítico aqui é definir se a cirurgia é imediata ou se cabe manejo não operatório. O que elimina a laparotomia de urgência neste primeiro momento? A estabilidade hemodinâmica, a ausência de febre, a ausência de irritação peritoneal (abdome sem descompressão dolorosa ou defesa) e leucograma normal. Cerca de 70% a 80% das obstruções por bridas não complicadas se resolvem com descompressão e hidratação.
Por que acontece
A brida promove uma dobra ou acotovelamento extrínseco na alça intestinal, impedindo a progressão do conteúdo. A estase intraluminal distende o segmento a montante, sequestrando líquido para o terceiro espaço e gerando ondas hiperperistálticas de luta contra a barreira mecânica fixa.
Conduta
O manejo inicial da obstrução por bridas sem estrangulamento segue o protocolo da diretriz de Bolonha (WSES 2017/2020): jejum oral, hidratação venosa vigorosa com cristaloides, descompressão gástrica por sonda nasogástrica calibrosa aberta e monitorização seriada do abdome por até 48 a 72 horas.
O uso de contraste hidrossolúvel (Gastrografin) pode ser administrado via SNG tanto com papel diagnóstico (avaliar se atinge o cólon em até 24h) quanto terapêutico (efeito osmótico redutor de edema de parede).
O que NUNCA fazer: prescrever laxantes ou procinéticos contra uma barreira mecânica fixa (risco iminente de perfuração) ou postergar cirurgia se surgirem febre, taquicardia, peritonite ou acidose lática.
Como isso cai nas provas
As questões de obstrução de delgado costumam colocar o candidato na encruzilhada entre operar imediatamente ou manter conduta conservadora. Os principais diferenciais do tema trazem discriminadores muito bem definidos:
- –Obstrução em alça fechada / Estrangulamento: dor contínua desproporcional, febre, taquicardia persistente, leucocitose com desvio e sinais de peritonite (defesa/descompressão dolorosa) — aqui a indicação é cirurgia de urgência imediata.
- –Íleo adinâmico: ausência de ruídos hidroaéreos (silêncio abdominal), sem peristalse de luta, com distensão difusa proporcional de delgado e cólon, frequentemente em pós-operatório recente ou distúrbio hidroeletrolítico.
- –Volvo de sigmoide: dor em cólica e grande assimetria abdominal; o raio-x revela o sinal do "grão de café" ou "U invertido" no cólon, e a conduta inicial na ausência de necrose é a retossigmoidoscopia descompressiva.
Para memorizar
- –Cirurgia abdominal prévia + obstrução de delgado = bridas até que se prove o contrário
- –Sem peritonite, sem febre, sem leucocitose = tratamento conservador por 48 a 72 h
- –Tripé do suporte clínico: Jejum + Hidratação venosa + Sonda nasogástrica descompressiva
- –Laxantes e procinéticos são estritamente contraindicados na obstrução mecânica
- –Piora clínica, peritonite ou falha após 72 h = laparotomia / laparoscopia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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