O que decide a resposta

"Tríade insuficiência renal, icterícia rubínica e hemorragia pulmonar discreta (síndrome de Weil)" associada a dor em panturrilhas, sufusão conjuntival e elevação expressiva de CPK. A descrição é a apresentação clássica da forma grave e ictérica da leptospirose.

Raciocínio clínico

O caso clínico percorre a história natural da leptospirose em suas duas fases: a fase precoce (anictérica/septicêmica) e a fase tardia (imune/grave).

Na fase inicial, o paciente apresenta síndrome febril aguda com mialgia intensa e prostração. Dois achados altamente específicos chamam a atenção: o acometimento muscular desproporcional nas panturrilhas com elevação de CPK e a hemorragia conjuntival (sufusão conjuntival). A lesão renal aguda típica da leptospirose é hipocalêmica e não oligúrica nas fases iniciais, evoluindo depois para uremia franca.

A progressão para a forma grave cursa com a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade clássica de icterícia rubínica (icterícia alaranjada pela combinação de colestase e congestão vascular), insuficiência renal aguda e diátese hemorrágica (especialmente hemorragia alveolar/pulmonar). A resposta excelente à penicilina G cristalina confirma o diagnóstico etiológico.

O que elimina os diferenciais:

• –Febre maculosa: causa vasculite grave com exantema centrípeto (palmo-plantar), mas não se manifesta tipicamente com icterícia rubínica clássica de Weil e responde a doxiciclina, não a penicilina.
• –Dengue com sinais de alarme/grave: pode cursar com plaquetopenia e hemorragias, mas a presença de sufusão conjuntival marcante, CPK muito elevada, icterícia rubínica e resposta a betalactâmicos afasta a hipótese viral.
• –Endocardite infecciosa: não abre de forma hiperaguda com sufusão conjuntival, mialgia em panturrilhas e falência multiorgânica com padrão de Weil em 24-48 horas.

Por que acontece

A Leptospira interrogans dissemina-se por via hematogênica e causa uma vasculite infecciosa sistêmica mediada por lesão endotelial direta e imunológica.

A lesão endotelial difusa aumenta a permeabilidade capilar, gerando a sufusão conjuntival e a hemorragia alveolar, enquanto a nefrite túbulo-intersticial com inibição do cotransportador Na-K-2Cl promove perda renal de potássio e disfunção renal característica.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (2024), nos casos graves de leptospirose internados em UTI, a antibioticoterapia de escolha é a penicilina G cristalina (1,5 milhão UI IV a cada 4 horas) ou ceftriaxona (1 a 2 g IV a cada 24 horas) por 7 dias.

O suporte intensivo exige hidratação venosa criteriosa e precoce para prevenir necrose tubular aguda, monitorização ventilatória protetora se houver hemorragia alveolar e diálise precoce se houver uremia ou hipervolemia.

Não se deve prescrever sulfametoxazol-trimetoprima ou macrolídeos como terapia definitiva para a forma grave, pois não possuem eficácia comprovada na leptospirose grave e atrasam o início do betalactâmico venoso.

Como isso cai nas provas

Leptospirose aparece tipicamente como diagnóstico direto por meio do quadro florido da síndrome de Weil ou como questão de conduta terapêutica/suporte. Suas principais confusões são:

• –Dengue grave: cursa com leucopenia inicial e hemoconcentração, enquanto a leptospirose grave apresenta leucocitose com desvio à esquerda e CPK marcadamente elevada.
• –Febre Maculosa: o exantema inicia em extremidades (punhos/tornozelos) e progride para palmas e plantas, e a droga de escolha mandatória é a doxiciclina.
• –Hepatite viral aguda: cursa com elevação de transaminases acima de 1.000 U/L (lesão hepatocelular intensa), enquanto a leptospirose eleva bilirrubinas com aumento discreto/moderado de transaminases (padrão dissociado).