O que decide a resposta

"Perda de peso inexplicada e palpação abdominal dolorosa no quadrante inferior direito." A associação de sinais de alarme constitucionais com dor localizada em fossa ilíaca direita aponta diretamente para o acometimento do íleo terminal, topografia clássica da doença de Crohn.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem com diarreia crônica/alteração do hábito intestinal, sangramento baixo, emagrecimento e dor em fossa ilíaca direita (FID).

A presença de sintomas de alarme (emagrecimento e sangramento) descarta prontamente distúrbios funcionais como a síndrome do intestino irritável. As poliposes hereditárias (PAF e Gardner) costumam cursar com histórico familiar positivo e habitualmente são assintomáticas até a degeneração neoplásica ou desenvolvimento de manifestações extracolônicas exuberantes, não explicando essa dor inflamatória em FID em jovem sem história prévia.

A grande diferenciação está entre as duas Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):

• –Doença de Crohn: acomete qualquer segmento do trato gastrointestinal (com predileção por íleo terminal e ceco), é transmural, cursa com dor em FID, massa/empastamento e perda de peso importante por má absorção ileal.
• –Retocolite Ulcerativa (RCU): acomete exclusivamente mucosa/submucosa de reto e cólon em continuidade, manifestando-se primariamente com colite (diarreia com sangue vivo/muco abundante, tenesmo e dor em cólica difusa ou em fossa ilíaca esquerda).

A dor focada em quadrante inferior direito somada ao emagrecimento sela a hipótese de doença de Crohn ileocecal.

Por que acontece

A dor e a sensibilidade no quadrante inferior direito decorrem do acometimento transmural crônico do íleo terminal, gerando inflamação parietal, estenose luminal ou aderências locais. O emagrecimento decorre da combinação de citocinas inflamatórias sistêmicas (como TNF-α) com má absorção ileal de nutrientes.

Conduta

A investigação padrão-ouro exige ileocolonoscopia com biópsias seriadas (mostrando lesões salteadas, úlceras serpiginosas ou granulomas não caseosos) associada a entero-ressonância ou entero-TC para avaliar a extensão em delgado.

O tratamento clínico inicial na doença moderada a grave baseia-se em corticoterapia para indução de remissão (ex.: budesonida se restrita a íleo/ceco, ou prednisona oral 40-60 mg/dia) associada a imunobiológicos (como anti-TNF - infliximabe/adalimumabe) com ou sem tiopurina para manutenção.

O que NÃO fazer: não tratar empiricamente como síndrome do intestino irritável quando houver sinais de alarme (sangramento e perda ponderal) e não realizar apendicectomia inadvertida se encontrar íleo inflamado na laparoscopia sem apendicite primária.

Como isso cai nas provas

Doença inflamatória intestinal aparece em formato de diagnóstico comparativo ou complicações cirúrgicas. As principais confusões:

• –Retocolite Ulcerativa: diarreia com sangue volumoso, tenesmo e acometimento contínuo restrito ao cólon (iniciando no reto), sem lesão em delgado e com dor mais frequente em fossa ilíaca esquerda (FIE).
• –Síndrome do Intestino Irritável: dor abdominal associada a alteração de hábito intestinal, mas obrigatoriamente SEM sinais de alarme (sem sangramento, sem perda de peso e sem dor noturna).
• –Apendicite Aguda: quadro agudo (horas a poucos dias), febre e peritonite em FID, enquanto a ileíte de Crohn tem evolução subaguda a crônica e emagrecimento associado.