O que decide a resposta

"Ao exame físico, observa-se uma lesão de 1,2 cm de diâmetro, de cor acastanhada, bordas irregulares, e com algumas áreas de ulceração, e há linfadenomegalia palpável na axila."

A descrição reúne os critérios clássicos do mnemônico ABCDE do melanoma (diâmetro > 6 mm, pigmentação acastanhada, bordas irregulares) associados a linfadenopatia regional, que sinaliza disseminação linfática e impõe excisão cirúrgica com margens adequadas e estadiamento/investigação do linfonodo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um trabalhador rural com exposição solar crônica cumulativa e uma lesão pigmentada assimétrica que cresce progressivamente no dorso da mão, acompanhada de linfonodomegalia na cadeia de drenagem axilar.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia cutânea maligna mais comum, mas costuma apresentar-se como pápula ou nódulo perláceo com telangiectasias, tem crescimento muito indolente e rarissimamente produz metástases linfonodais.
• –O carcinoma espinocelular (CEC) pode metastatizar para linfonodos e tem relação direta com exposição solar crônica, mas surge tipicamente sobre ceratoses actínicas como lesão hiperceratótica, crostosa e infiltrada, não com a pigmentação acastanhada e contornos bizarros descritos aqui. Além disso, eletrocoagulação e curetagem jamais seriam conduta para um CEC com suspeita de invasão linfonodal.
• –O queratoacantoma tem crescimento explosivo (semanas) com cratera córnea central e comportamento benigno/involutivo, e não tem indicação de antibioticoterapia.
• –O dermatofibroma é uma lesão dérmica benigna comum, pequena (< 1 cm), estável e com sinal da covinha positivo à compressão lateral (fitzpatrick sign).

Por que acontece

A radiação ultravioleta causa dano direto ao DNA dos melanócitos da camada basal da epiderme, gerando mutações oncogênicas. O crescimento horizontal e vertical desordenado desses melanócitos atípicos gera a assimetria e a pigmentação irregular; a invasão da derme profunda alcança os vasos linfáticos locais, drenando células tumorais para o primeiro escalão ganglionar (linfonodo sentinela / axilar).

Conduta

O manejo inicial padrão (conforme as diretrizes da NCCN e da Sociedade Brasileira de Dermatologia) diante de lesão clinicamente suspeita é a biópsia excisional com margem mínima de 1 a 3 mm.

Após a confirmação histopatológica e a determinação do índice de Breslow, realiza-se a ampliação de margens cirúrgicas (1 cm para Breslow ≤ 1 mm; 1 a 2 cm para 1,01–2 mm; 2 cm para > 2 mm) associada ao estadiamento linfonodal — se a linfonodomegalia já for clinicamente palpável, procede-se à biópsia por agulha fina (PAAF) ou core biopsy do linfonodo e linfadenectomia terapêutica se confirmado acometimento.

O que NÃO fazer: nunca indicar métodos destrutivos sem controle histopatológico (como crioterapia, curetagem ou cauterização) para lesões pigmentadas suspeitas de melanoma, pois isso destrói a amostra e impede a avaliação do Breslow.

Como isso cai nas provas

O melanoma aparece em questões que testam o reconhecimento clínico (regra do ABCDE) ou a conduta na biópsia e ampliação de margem. Principais diferenciais do mesmo tema:

• –Carcinoma Basocelular: o discriminador é o aspecto perláceo, as telangiectasias arboriformes e a ausência quase absoluta de metástase linfonodal.
• –Carcinoma Espinocelular: o discriminador é a lesão hiperceratótica/placa descamativa sobre área fotoexposta (dorso de mão, face) que pode sangrar, sem o padrão pigmentar atípico clássico do melanoma.
• –Lesões Benignas/Pré-malignas (ex.: Ceratose Seborreica): o discriminador é o aspecto untuoso "colado na pele" com cistos de milium-like à dermatoscopia, sem invasão dérmica.