Uma paciente de 24 anos chega ao consultório relatando dor anal intensa há 4 dias. Ao exame, constata-se nódulo violáceo perianal de 1 cm, localizado posterior à direita, distal à linha denteada e muito doloroso ao toque. Dentre as condutas abaixo, a mais apropriada é:
Como o quadro tem 4 dias (96 horas de evolução), o pico de dor já passou e o trombo está em processo de reabsorção; a conduta de escolha passa a ser o manejo conservador com banhos de assento e analgesia.
A excisão cirúrgica sob anestesia local é a melhor opção apenas nas primeiras 72 horas do início dos sintomas, momento em que o benefício do alívio álgico supera a dor da ferida cirúrgica.
A ligadura elástica é contraindicada em afecções distais à linha denteada, pois a área possui inervação somática extremamente sensível à dor, sendo reservada para hemorroidas internas.
A escleroterapia é aplicada no tratamento de hemorroidas internas sangrantes (graus I e II) acima da linha denteada, não tendo indicação para trombose hemorroidária externa.
A hemorroidectomia de urgência é reservada para trombose hemorroidária externa e interna extensa (procidência hemorroidária com estrangulamento/gangrena circunferencial), não para um nódulo isolado de 1 cm.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Dor anal intensa há 4 dias" associada a "nódulo violáceo perianal de 1 cm, localizado posterior à direita, distal à linha denteada".
A localização distal à linha denteada e o aspecto violáceo doloroso definem trombose hemorroidária externa. A decisão terapêutica é puramente temporal: nosso paciente tem 4 dias (96 horas) de início dos sintomas, ultrapassando o limiar de ≤ 72 horas em que a excisão cirúrgica traz benefício sobre o tratamento clínico.
Raciocínio clínico
A trombose hemorroidária externa tem um pico álgico nas primeiras 24 a 72 horas. Após o 3º dia (72 horas), o trombo entra em fase de organização e reabsorção espontânea, com estabilização e redução progressiva da dor.
Por que não indicar excisão agora? A ferida operatória pós-ressecção causará mais dor e desconforto do que a evolução natural da doença a partir do 4º dia.
No diagnóstico diferencial:
- –Abscesso perianal: cursaria com abaulamento eritematoso, flutuação, calor local e febre, sem a lesão violácea bem delimitada e circunscrita típica do trombo hemorroidário.
- –Hemorroida interna trombosada/prolapsada: localiza-se proximal à linha denteada (recoberta por mucosa), enquanto a externa é recoberta por anoderme/pele perianal (distal à linha pectínea).
Por que acontece
A ruptura ou estase venosa no plexo hemorroidário externo (drenado pelas veias retais inferiores) leva à formação de um coágulo no espaço subcutâneo perianal. Como o anoderme possui inervação somática rica por ramos do nervo pudendo, a distensão cutânea súbita e o processo inflamatório geram dor de forte intensidade.
Conduta
Tratamento conservador (American Society of Colon and Rectal Surgeons - ASCRS):
- –Banho de assento com água morna por 10 a 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia.
- –Analgésicos sistêmicos (anti-inflamatórios não esteroides e dipirona/paracetamol) associados a pomadas tópicas para alívio sintomático.
- –Otimização do hábito intestinal com dieta rica em fibras e aumento da ingesta hídrica.
O que NÃO fazer: excisão cirúrgica ou trombectomia em quadros com mais de 72 horas de evolução, exceto se houver necrose de pele extensa ou sangramento ativo refratário incontrolável. Também é contraindicada ligadura elástica distal à linha denteada, pois geraria dor somática excruciante.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como teste de tomada de decisão baseada no tempo de evolução ou no nível anatômico da lesão:
- –Trombose hemorroidária externa com ≤ 72 horas: indicação de excisão do plexo trombosado sob anestesia local.
- –Hemorroida interna sintomática (graus II e III): tratada com ligadura elástica ou escleroterapia (acima da linha denteada). Distal à linha denteada, esses métodos são contraindicados por causarem dor intensa por necrose em área de inervação somática.
Para memorizar
- –Nódulo violáceo e doloroso distal à linha denteada = trombose hemorroidária externa
- –Limiar de conduta: 72 horas
- –Início ≤ 72 horas: excisão cirúrgica / trombectomia
- –Início > 72 horas: tratamento conservador (banho de assento + analgesia)
- –Ligadura elástica e escleroterapia: apenas para hemorroidas internas (acima da linha denteada)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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