Uma paciente de 45 anos, com diagnóstico de colelitíase há 1 ano, apresenta dor em hipocôndrio direito, icterícia ++/4, temperatura axilar de 38 °C, PA: 110 x 70 mmHg e bilirrubina total de 4,6 mg/dL, com bilirrubina direta de 3,2 mg/dL. Realizou ultrassonografia de abdômen, que mostrou vesícula de paredes finas, contendo múltiplos cálculos e discreta dilatação das vias biliares extra- hepáticas. Além da antibioticoterapia venosa, a conduta mais apropriada neste momento é:
Em paciente com colangite aguda leve e clinicamente estável (PA preservada e sem sinais de disfunção orgânica), o tratamento inicial padrão consiste em suporte clínico com hidratação vigorosa associada à antibioticoterapia parenteral já iniciada.
A drenagem biliar endoscópica de urgência/emergência é mandatória de imediato nos casos de colangite grave (pêntade de Reynolds ou disfunção orgânica) ou quando há falha de resposta ao tratamento clínico inicial após 24-48h.
A drenagem cirúrgica aberta com dreno de Kehr é um procedimento de exceção e maior morbimortalidade, reservado apenas para falha ou indisponibilidade dos métodos endoscópicos e percutâneos.
A colecistectomia é contraindicada na fase aguda de uma colangite infecciosa ativa; a prioridade absoluta é o controle do foco infeccioso sistêmico e da via biliar comum, programando-se a cirurgia de vesícula em um segundo momento.
A drenagem percutânea trans-hepática é método de resgate em caso de insucesso da CPRE ou em obstruções biliares altas (hilares), não sendo a conduta imediata para uma paciente clinicamente estável.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colangite Aguda
O que decide a resposta
"Apresenta dor em hipocôndrio direito, icterícia ++/4, temperatura axilar de 38 °C, PA: 110 x 70 mmHg". A presença da tríade de Charcot (dor, icterícia e febre) sem sinais de choque ou alteração de sensório (ausência da pêntade de Reynolds) caracteriza uma colangite aguda não supurativa (leve a moderada) com paciente hemodinamicamente estável, cuja abordagem inicial imediata consiste na associação de antibioticoterapia venosa com hidratação venosa vigorosa e suporte clínico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta coledocolitíase complicada por infecção bacteriana ascendente da via biliar.
A ultrassonografia confirma o substrato anatômico ao evidenciar dilatação das vias biliares extra-hepáticas associada a colelitíase. O ponto crucial para a tomada de decisão é a gravidade da apresentação: a paciente mantém pressão arterial normal (110 × 70 mmHg), sem disfunção orgânica neurológica, cardiovascular ou renal.
Na colangite aguda leve (Grau I de Tóquio), a grande maioria dos pacientes responde prontamente à antibioticoterapia e ressuscitação volêmica nas primeiras 24 a 48 horas. A descompressão biliar invasiva de urgência imediata (seja por CPRE com papilotomia ou drenagem percutânea) fica reservada para os casos graves (Grau III), para pacientes com disfunção orgânica evidente ou para aqueles que refratam ao tratamento conservador inicial.
Por que acontece
A obstrução do ducto biliar comum por um cálculo eleva a pressão intracoledociana acima do nível de secreção biliar (geralmente > 20 cmH₂O), permitindo a translocação de bactérias da flora duodenal para a circulação sistêmica e capilares hepáticos.
Ao restabelecer a volemia e iniciar antibióticos bactericidas que atingem boa concentração biliar, controlamos a bacteremia e a resposta inflamatória sistêmica antes de realizar a desobstrução mecânica definitiva.
Conduta
Conforme as Diretrizes de Tóquio (TG13/TG18) para colangite aguda:
- –Colangite Grau I (leve): início imediato de antibioticoterapia intravenosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) e reposição volêmica com cristaloides isotônicos. A drenagem biliar é indicada apenas se não houver resposta clínica em 24 a 48 horas.
- –Colangite Grau II (moderada) e Grau III (grave): exigem drenagem biliar urgente (nas primeiras 24 horas) ou de emergência (imediata), preferencialmente por via endoscópica (CPRE com esfincterotomia/papilotomia e/ou passagem de prótese/dreno nasobiliar).
O que NÃO fazer: não indicar colecistectomia de urgência na vigência de colangite aguda ativa antes de garantir a desobstrução e resolução do quadro infeccioso da via biliar principal.
Como isso cai nas provas
- –Colangite aguda leve (Charcot) vs. Colangite aguda tóxica/supurativa (Reynolds): o discriminador clássico é a presença de hipotensão/choque e/ou rebaixamento do nível de consciência (pêntade de Reynolds). Havendo Reynolds ou disfunção orgânica (TG Grau III), a conduta mandatória passa a ser a drenagem biliar imediata (CPRE de emergência).
- –Colangite aguda vs. Colecistite aguda: na colecistite temos dor em HPD com sinal de Murphy positivo e vesícula espessada/distendida na USG, geralmente com bilirrubinas normais ou discretamente elevadas (< 4 mg/dL) e sem dilatação de colédoco; já na colangite a icterícia é franca (BT elevada com predomínio direto) e há dilatação de vias biliares.
Para memorizar
- –Tríade de Charcot: Dor + Icterícia + Febre com calafrios
- –Pêntade de Reynolds: Charcot + Hipotensão + Alteração do sensório
- –Colangite leve/estável: ATB venoso + hidratação venosa e suporte
- –Colangite grave/instável ou refratária: CPRE com drenagem biliar de urgência
- –Colecistectomia não é o tratamento inicial da colangite; primeiro resolve-se a obstrução biliar e a sepse
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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