O que decide a resposta

"Sudorese, palpitações, tonturas e diarreia após as refeições" em um paciente submetido a "gastrectomia subtotal". A associação de sintomas vasomotores sistêmicos com queixas gastrointestinais no período pós-prandial após ressecção gástrica fecha o diagnóstico de síndrome de dumping.

Raciocínio clínico

A ressecção gástrica (total ou subtotal) retira o esfíncter pilórico e reduz a capacidade do reservatório gástrico, acelerando a passagem do bolo alimentar diretamente para o jejuno.

No diagnóstico diferencial das complicações pós-gastrectomia:

• –Síndrome da alça aferente: cursa com dor em cólica e plenitude pós-prandial que melhoram subitamente após vômitos em jato exclusivamente biliosos (sem restos alimentares), sem desencadear sintomas vasomotores.
• –Gastrite por refluxo alcalino (biliar): manifesta-se por dor epigástrica contínua em queimação e vômitos biliosos que tipicamente não aliviam a dor, sem relação vasomotora pós-prandial.
• –Síndrome da alça eferente: caracteriza-se por obstrução mecânica distal com vômitos tardios contendo restos alimentares.

A presença de manifestações adrenérgicas e vasomotoras associadas à diarreia imediatamente após a alimentação elimina os distúrbios puramente obstrutivos e aponta com precisão para o dumping.

Por que acontece

A chegada súbita de quimo hiperosmolar ao intestino delgado atrai grande volume de líquido intravascular para a luz intestinal por gradiente osmótico, gerando hipovolemia relativa transitória e distensão de alças. Concomitantemente, ocorre liberação maciça de peptídeos vasoativos (como serotonina, VIP e neurotensina), resultando em hipotensão, taquicardia reflexa, sudorese e diarreia osmótica/motora.

Conduta

A conduta inicial é estritamente comportamental e dietética: fracionamento das refeições (6 a 8 porções pequenas ao dia), restrição rigorosa de carboidratos simples de rápida absorção, aumento do consumo de fibras e proteínas, e separação entre a ingestão de sólidos e líquidos (evitar líquidos durante as refeições e até 30–60 minutos após).

Para pacientes refratários às medidas dietéticas, o tratamento farmacológico de escolha é a octreotida (análogo da somatostatina) na dose de 25 a 50 µg por via subcutânea, 30 minutos antes das principais refeições (ou na forma de depósito de longa duração, LAR). A acarbose pode ser útil especificamente no dumping tardio para retardar a digestão de carboidratos.

A revisão cirúrgica (como conversão para Y de Roux ou interposição de alça) fica restrita aos raros casos incapacitantes e refratários a todas as medidas clínicas. Não indicar reoperação precoce sem antes esgotar a terapia nutricional.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de dumping precoce vs. dumping tardio: o precoce surge em 15 a 30 minutos pós-prandial (vasomotor + gastrointestinal, por osmolaridade); o tardio surge em 1 a 3 horas pós-prandial (sudorese, tremor e síncope por hipoglicemia hiperinsulinêmica reativa).
• –Síndrome da alça aferente: dor epigástrica em cólica que alivia após vômito em jato bilioso sem restos alimentares.
• –Gastrite por refluxo biliar: queimação epigástrica contínua que não melhora após vômitos biliosos, tratada cirurgicamente com conversão para Y de Roux.