Um paciente de 58 anos buscou atendimento médico queixando-se de febre e dor em fossa ilíaca esquerda. Realizou tomografia, que mostrou sigmoide espessado com vários divertículos e presença de abscesso pericólico de 6 cm, restrito ao mesentério. A melhor conduta inicial para esse paciente é:
O tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral é reservado para diverticulite aguda não complicada (Hinchey Ia) em pacientes sem sinais de alarme e com boa tolerância oral. A presença de abscesso de 6 cm exige internação hospitalar.
A antibioticoterapia venosa exclusiva é suficiente apenas para abscessos pequenos (< 3 a 4 cm). Coleções com diâmetro ≥ 3 a 4 cm apresentam baixa taxa de resolução apenas com fármacos, necessitando de drenagem percutânea associada.
Para abscessos pericólicos ou mesentéricos (Hinchey Ib) medindo ≥ 3 a 4 cm (neste caso, 6 cm), a melhor conduta inicial é a antibioticoterapia venosa combinada com a drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou USG).
A intervenção cirúrgica com lavagem peritoneal não é a primeira escolha para abscessos bloqueados e acessíveis à punção percutânea, sendo reservada para falha da drenagem ou peritonite generalizada.
O procedimento de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal) é indicado nos casos de peritonite purulenta ou fecal difusa (Hinchey III ou IV) ou em pacientes instáveis/refratários, não para abscessos restritos e drenáveis por via percutânea.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Presença de abscesso pericólico de 6 cm, restrito ao mesentério." O tamanho do abscesso decide a conduta: 6 cm contra o limiar de ≥ 3 a 4 cm estabelece a indicação de drenagem percutânea associada à antibioticoterapia venosa, classificando o quadro como diverticulite aguda complicada (estágio Hinchey Ib).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de diverticulite aguda: febre e dor em fossa ilíaca esquerda (o "lado esquerdo da apendicite"). A tomografia computadorizada é o padrão-ouro e categorizou a complicação: há uma coleção bloqueada no mesocólon medindo 6 cm.
Pela classificação de Hinchey modificada:
- –Hinchey Ia: inflamação pericólica/fleimão (sem abscesso) → apenas antibiótico.
- –Hinchey Ib: abscesso pericólico/mesentérico → se < 3 a 4 cm, antibioticoterapia exclusiva; se ≥ 3 a 4 cm, drenagem percutânea + antibiótico.
- –Hinchey II: abscesso pélvico ou à distância → mesma regra de tamanho para drenagem percutânea.
- –Hinchey III e IV: peritonite purulenta ou fecal difusa → cirurgia de urgência (laparotomia/laparoscopia).
Como o abscesso tem 6 cm e está bloqueado (restrito ao mesentério, sem peritonite difusa), não há indicação de laparotomia imediata. O tratamento conservador invasivo poupa o paciente de uma cirurgia de grande porte em vigência de sepse local, permitindo esfriar o processo inflamatório.
Por que acontece
A obstrução do colo do divertículo por fecalito leva ao aumento de pressão intraluminal, isquemia focal e microperfuração da parede colônica. Quando essa perfuração é contida pelo mesocólon e pelas estruturas adjacentes, forma-se um abscesso bloqueado, impedindo a contaminação peritoneal generalizada.
Conduta
Conforme as diretrizes da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) e WSES 2020 (World Society of Emergency Surgery): antibioticoterapia venosa de amplo espectro (como ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam) associada à drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia.
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia de urgência (como Hartmann) de entrada para abscessos bloqueados e acessíveis à drenagem percutânea, pois a drenagem converte uma cirurgia de emergência contaminada em um procedimento eletivo (quando indicado) em tempo único, reduzindo a necessidade de colostomia definitiva.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada como teste de conduta baseado nos achados tomográficos da classificação de Hinchey. Os principais pontos de confusão são:
- –Abscesso pequeno vs. Abscesso grande: abscesso pericólico < 3 a 4 cm responde bem apenas a antibióticos venosos; abscesso ≥ 3 a 4 cm exige drenagem percutânea.
- –Hinchey III/IV (peritonite difusa) vs. Hinchey Ib/II (abscesso bloqueado): a peritonite generalizada exige laparotomia de urgência (cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária), enquanto o abscesso bloqueado é manejado percutaneamente.
- –Apendicite aguda perfurada com abscesso: em apendicite com abscesso volumoso (> 3-4 cm) e sem peritonite difusa, a conduta também pode ser drenagem percutânea + antibiótico com apendicectomia de intervalo, seguindo raciocínio análogo.
Para memorizar
- –Hinchey Ia (fleimão pericólico): tratamento clínico com antibióticos (oral ou venoso).
- –Hinchey Ib / II (abscesso < 3 a 4 cm): antibioticoterapia venosa exclusiva.
- –Hinchey Ib / II (abscesso ≥ 3 a 4 cm): antibioticoterapia venosa + drenagem percutânea.
- –Hinchey III / IV (peritonite difusa purulenta ou fecal): cirurgia de emergência (laparotomia).
- –Padrão-ouro diagnóstico: Tomografia Computadorizada de abdome e pelve com contraste.
- –Colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; deve ser feita 6 a 8 semanas após a resolução do quadro para afastar neoplasia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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