Um adolescente de 16 anos foi admitido no pronto- socorro após queda de motocicleta. Ele estava lúcido e com sinais vitais estáveis. Realizou-se uma tomografia computadorizada do abdômen, que mostrou uma laceração esplênica grau II. Optou-se por um tratamento conservador inicial com monitoramento em unidade de terapia intensiva. Após 24 horas de internação, o paciente apresentou uma queda súbita na pressão arterial, aumento da frequência cardíaca e sinais de irritação peritoneal. Uma nova TC de abdômen mostrou aumento significativo do hemoperitônio e sinais de ruptura esplênica adicional. Diante desse quadro, a conduta mais apropriada para esse paciente é:
A cirurgia de Warren (derivação esplenorrenal distal seletiva) é indicada no manejo cirúrgico eletivo da hipertensão portal, não tendo relação com o trauma esplênico agudo.
A embolização da artéria esplênica é uma opção no TNO, mas exige obrigatoriamente estabilidade hemodinâmica; diante de choque e peritonite, o tratamento deve ser cirúrgico aberto imediato.
A deterioração clínica com choque hemorrágico e sinais de irritação peritoneal caracteriza falha inequívoca do manejo conservador, impondo laparotomia exploradora com esplenectomia de emergência.
Manter conduta conservadora diante de choque franco e aumento maciço do hemoperitônio posterga o controle definitivo da hemorragia e eleva a mortalidade.
A reposição volêmica e transfusional deve ser realizada imediatamente como suporte pré e intraoperatório a caminho da sala de cirurgia, e não isoladamente sob observação clínica.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"Após 24 horas de internação, o paciente apresentou uma queda súbita na pressão arterial, aumento da frequência cardíaca e sinais de irritação peritoneal." A associação de instabilidade hemodinâmica com peritonite define falha formal do tratamento não operatório (TNO) e indica intervenção cirúrgica aberta imediata (laparotomia/esplenectomia de emergência).
Raciocínio clínico
Nosso paciente iniciou com traumatismo abdominal contuso, lesão esplênica de baixo grau (grau II) e estabilidade clínica — preenchendo todos os critérios clássicos para o tratamento não operatório (TNO).
Contudo, a evolução em 24 horas demonstrou falha do TNO. O surgimento de taquicardia, hipotensão e descompressão brusca dolorosa (peritonite pelo hemoperitônio maciço) obriga a interrupção imediata da conduta conservadora.
A embolização da artéria esplênica exige estabilidade hemodinâmica prévia; se o doente instabilizou ou peritonizou, a única via segura é a transferência imediata ao centro cirúrgico. Manter hidratação isolada na UTI ou insistir no suporte clínico sob choque hemorrágico progressivo é inaceitável.
Por que acontece
O baço é uma víscera maciça, extremamente vascularizada e friável. A ruptura secundária de um hematoma subcapsular ou o sangramento tardio por lise do coágulo lança grande volume de sangue livre na cavidade peritoneal, deflagrando choque hemorrágico hipovolêmico e irritação química das terminações nervosas do peritônio parietal.
Conduta
Laparotomia exploradora de emergência com foco em hemostasia rápida (geralmente esplenectomia total ou parcial, conforme os achados cirúrgicos), associada a protocolo de ressuscitação hemostática balanceada (ATLS 11ª edição, 2025; WSES 2020).
No pós-operatório tardio de esplenectomia (geralmente após o 14º dia pós-trauma), deve-se realizar a imunização contra germes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b).
O que NÃO fazer: não encaminhar paciente instável ou peritonítico para sala de hemodinâmica (angioembolização) e não retardar o transporte ao bloco cirúrgico para exames adicionais.
Como isso cai nas provas
- –Angioembolização vs. Cirurgia aberta: o discriminador universal é a estabilidade hemodinâmica e a ausência de irritação peritoneal. Paciente estável com blush arterial (extravasamento ativo de contraste na TC) vai para arteriografia/embolização; paciente chocado ou com peritonite vai para laparotomia.
- –Lesão de víscera sólida vs. Víscera oca: o discriminador é a repercussão clínica. Lesão esplênica/hepática manifesta-se tipicamente por choque hemorrágico; lesão de víscera oca manifesta-se precocemente por peritonite bacteriana e pneumoperitônio, mesmo sem grande perda volêmica.
Para memorizar
- –TNO de baço exige: estabilidade hemodinâmica + ausência de peritonite + TC disponível
- –Falha do TNO: queda pressórica, taquicardia ou abdome agudo peritonítico = bloco cirúrgico
- –Blush arterial no paciente estável = angioembolização
- –Instabilidade hemodinâmica refratária = laparotomia de emergência
- –Pós-esplenectomia = vacinação contra encapsulados após o 14º dia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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