O que decide a resposta

"FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), que mostrou líquido livre na cavidade peritoneal" associado a "pressão arterial de 85/60 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm".

A combinação de instabilidade hemodinâmica com FAST positivo no trauma abdominal contuso fecha a indicação absoluta de laparotomia exploradora imediata associada à ressuscitação hemostática balanceada (1:1:1).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de choque hemorrágico classe III: taquicardia marcante (FC 130 bpm), hipotensão (PA 85/60 mmHg), taquipneia, confusão mental e sinais de má perfusão periférica, decorrente de perda estimada entre 30% e 40% da volemia.

O FAST identificou líquido livre na cavidade peritoneal, confirmando o abdome como o sítio do sangramento ativo. Radiografias de tórax e pelve normais afastam outras fontes cavitárias maiores imediatas (como hemotórax maciço ou fratura pélvica instável).

Frente a um paciente instável com abdome cirúrgico, a conduta definitiva exige duas frentes simultâneas: parar a perda volêmica no centro cirúrgico e repor sangue com sangue. Levar o paciente para tomografia ou tentar reanimá-lo apenas com cristaloide atrasa o controle mecânico da hemorragia e precipita a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia).

Por que acontece

A perda maciça de sangue reduz subitamente o retorno venoso e o volume sistólico, gerando choque descompensado com hipoperfusão tecidual e acúmulo de lactato.

A infusão excessiva de cristaloides piora o quadro por diluir os fatores de coagulação e as plaquetas, enquanto a ressuscitação balanceada na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) restaura a capacidade de transporte de oxigênio e previne a coagulopatia induzida pelo trauma.

Conduta

Transferência imediata para o centro cirúrgico para laparotomia exploradora (ou cirurgia de controle de danos, se houver esgotamento fisiológico intraoperatório) associada à ativação do protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada 1:1:1 ou sangue total, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025). Deve-se administrar ácido tranexâmico (1 g EV nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em 8 horas).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar tomografia computadorizada em paciente hemodinamicamente instável.
• –Não infundir grandes volumes de soluções cristaloides (como solução salina a 0,9%), evitando coagulopatia dilucional e acidose hiperclorêmica.
• –Não iniciar vasopressores isolados sem reposição volêmica com hemoderivados.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal contuso é tipicamente cobrado pela bifurcação do estado hemodinâmico:

• –Paciente ESTÁVEL com FAST positivo: o próximo passo é tomografia computadorizada de abdômen com contraste para estadiar a lesão e planejar conduta (frequentemente tratamento não operatório em lesões de vísceras sólidas).
• –Paciente INSTÁVEL com FAST positivo: o caminho é laparotomia imediata e transfusão balanceada, sendo a tomografia formalmente contraindicada.
• –Paciente INSTÁVEL com FAST duvidoso/negativo: investigam-se outros sítios de sangramento (tórax, pelve, retroperitônio) ou realiza-se punção/lavado peritoneal se a suspeita intra-abdominal persistir.