Um homem de 26 anos, atlético, em boas condições físicas, se apresenta ao pronto-socorro com dor abdominal intensa no quadrante inferior direito, que começou há 3 dias e piorou progressivamente. Ele relata náuseas, vômitos e febre. Ao exame físico, está taquicárdico, febril (38,5°C), com defesa muscular e dor à descompressão brusca no quadrante inferior direito. A palpação abdominal revela sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda. Uma tomografia computadorizada de abdômen revela apêndice distendido com parede espessada, líquido livre na cavidade abdominal e sinais de abscesso periapendicular. O diagnóstico mais provável e a abordagem mais adequada para esse paciente são, respectivamente:
A presença de abscesso e líquido livre na TC classifica o quadro como apendicite complicada (fase IV), e não como forma não complicada.
O paciente apresenta apendicite perfurada com peritonite e abscesso periapendicular, sendo indicada a abordagem cirúrgica para apendicectomia, drenagem do abscesso e antibioticoterapia terapêutica pós-operatória.
Não se trata apenas de apendicite retrocecal isolada sem complicação; a presença de abscesso e peritonite em paciente agudamente doente contraindica a mera observação clínica sem abordagem invasiva do foco.
O quadro tomográfico e os sinais de irritação peritoneal excluem gastroenterite viral, que não produz espessamento apendicular com abscesso periapendicular.
Embora a doença de Crohn possa acometer o íleo terminal, a tomografia demonstra apendicite perfurada com abscesso, cujo manejo imediato não é corticoterapia isolada.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Uma tomografia computadorizada de abdômen revela apêndice distendido com parede espessada, líquido livre na cavidade abdominal e sinais de abscesso periapendicular." A presença de abscesso periapendicular e líquido livre associada a 3 dias de evolução fecha o diagnóstico de apendicite aguda complicada (perfurada), exigindo intervenção cirúrgica com drenagem da coleção e antibioticoterapia terapêutica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de apendicite que evoluiu para perfuração: dor em fossa ilíaca direita há mais de 48-72 horas, febre elevada (38,5°C), taquicardia e peritonite focal, corroborados pela TC que evidencia coleção/abscesso e líquido livre.
O diagnóstico diferencial em fossa ilíaca direita inclui:
- –Diverticulite aguda de cólon direito: mais rara em jovens e sem o padrão clássico apendicular na tomografia.
- –Pancreatite aguda: dor epigástrica em faixa com elevação de amilase/lipase, sem imagem compatível com apendicite.
- –Gastroenterite aguda: cursa com diarreia profusa e cólicas difusas, sem sinais de irritação peritoneal ou alterações inflamatórias estruturais na TC.
Com a confirmação tomográfica de apendicite perfurada com abscesso e peritonite em paciente sintomático, a indicação é cirúrgica com controle do foco infeccioso (apendicectomia e drenagem) associada a esquema antimicrobiano.
Por que acontece
A obstrução luminal persistente leva ao aumento da pressão intraluminal, isquemia da parede apendicular, necrose e perfuração transmural (geralmente após 48 a 72 horas). O extravasamento de conteúdo bacteriano para a cavidade peritoneal desencadeia peritonite e a formação de um abscesso bloqueado pelo omento e alças adjacentes.
Conduta
Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), o tratamento da apendicite perfurada com abscesso/peritonite consiste em apendicectomia com drenagem e lavagem da cavidade (por via laparoscópica ou aberta, a depender das condições locais e experiência do cirurgião) associada a antibioticoterapia terapêutica (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam) por 4 a 7 dias guiada pela resposta clínica.
O que NÃO fazer: não tratar como apendicite não complicada (restringindo o antibiótico apenas à profilaxia na indução), nem indicar apenas observação clínica em paciente com peritonite evidente e sem drenagem percutânea prévia programada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente diferenciando apendicite simples de complicada e suas respectivas abordagens:
- –Apendicite não complicada vs. Apendicite perfurada com abscesso: o discriminador é o tempo de evolução (> 48-72 horas) somado a achados tomográficos de abscesso, fleimão ou gás extraluminal. Na não complicada, a antibioticoprofilaxia é dose única; na complicada, a antibioticoterapia é terapêutica pós-operatória.
- –Diverticulite aguda: acomete predominantemente o cólon sigmoide (quadrante inferior esquerdo) em pacientes mais velhos, enquanto a apendicite acomete o quadrante inferior direito.
Para memorizar
- –Quadro > 48-72 h + febre alta + peritonite = suspeita alta de perfuração/abscesso
- –TC com abscesso/líquido livre = apendicite aguda complicada
- –Apendicite complicada exige cirurgia/drenagem + antibioticoterapia terapêutica pós-operatória
- –Apendicite não complicada usa apenas antibiótico profilático dose única na indução
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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