O que decide a resposta

"Úlcera irregular na borda lateral da língua, com margens endurecidas e base infiltrada" em paciente com "fumante há 30 anos e com histórico de consumo de bebidas alcoólicas destiladas" e duração de 3 meses. A tríade clássica de localização de alto risco (borda lateral da língua), lesão infiltrativa que não cicatriza e fatores de risco de alta sinergia (tabaco e álcool) fecha a principal suspeita de carcinoma espinocelular (CEC) de cavidade oral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão ulcerada crônica (> 15-21 dias sem cicatrização) em um sítio de altíssimo risco para neoplasia maligna. O tabagismo e o etilismo atuam de forma sinérgica e multiplicativa na carcinogênese do epitélio escamoso da via aerodigestiva superior.

A queixa de otalgia reflexa e disfagia reforça a infiltração de tecidos profundos e inervação sensitiva regional, sendo um sinal de alerta clássico para malignidade avançada localmente.

No diagnóstico diferencial:

• –Ulceração traumática: costuma ter causa evidente (dente fraturado, prótese desajustada) e cicatriza obrigatoriamente em até 14 dias após remoção do trauma.
• –Líquen plano oral: lesões geralmente bilaterais, com estrias esbranquiçadas rendilhadas (estrias de Wickham), sem base endurecida pétrea.
• –Candidíase oral: placas brancas destacáveis ou eritema difuso, sem úlcera infiltrativa profunda única e crônica.
• –Tumores de glândulas salivares / adenomas: apresentam-se classicamente como nódulos submucosos recobertos por mucosa intacta, sendo raros na borda lateral da língua (mais comuns no palato e parótida).

Por que acontece

A otalgia referida ocorre porque a dor somática da borda lateral e base da língua trafega pelos nervos trigêmeo (V3) e glossofaringeo (IX), que compartilham vias sensitivas e núcleos aferentes com os ramos auriculares e timpânicos (nervo de Jacobson e nervo de Arnold), fazendo o córtex interpretar o estímulo lingual como dor no ouvido.

A borda endurecida e a base infiltrada refletem a invasão estromal do carcinoma e a intensa reação desmoplásica do tecido conjuntivo ao redor das ilhas tumorais.

Conduta

Conforme as diretrizes de tumores de cabeça e pescoço (NCCN Guidelines - Head and Neck Cancers 2024), diante de lesão suspeita de CEC de cavidade oral, a sequência mandatória é:

1. Biópsia incisional da borda da lesão (incluindo transição entre tecido normal e doente) para confirmação histopatológica;

2. Estadiamento locorregional e sistêmico (TC ou RM de cabeça e pescoço com contraste + TC de tórax);

3. Tratamento cirúrgico: ressecção da lesão primária com margens livres associada a linfadenectomia cervical (esvaziamento cervical eletivo ou terapêutico, já que tumores de língua apresentam alto risco de metástase linfonodal oculta mesmo em cN0).

O que NÃO fazer: nunca realizar ressecção simples com anestesia local em consultório sem estadiamento e sem planejamento oncológico de margens e de cadeia linfonodal cervical.

Como isso cai nas provas

O CEC de cavidade oral costuma ser cobrado como reconhecimento clínico da lesão associada à conduta diagnóstica e terapêutica imediata. Ele se confunde com:

• –Ulceração traumática: o discriminador é o tempo de evolução e a resposta à remoção do agente causal — o trauma cicatriza em ≤ 14 dias, enquanto a lesão neoplásica persiste e cresce.
• –Tumores de glândulas salivares (ex.: adenoma pleomórfico): o discriminador é a integridade da mucosa — adenomas formam massa submucosa nodular, não úlcera de borda evertida/infiltrada, e sua sede preferencial em boca é o palato duro, não a borda lateral de língua.
• –Massa cervical metastática de primário oculto: quando o CEC de via aerodigestiva se manifesta primeiro como linfonodomegalia cervical nível II/III; o discriminador é o exame físico detalhado da orofaringe/cavidade oral e a nasofibroscopia para achar o foco primário.