Um homem de 55 anos sofreu queda de uma altura de aproximadamente dois metros enquanto trabalhava em uma obra. Ele caiu diretamente sobre o braço direito estendido. No pronto-socorro, apresentava dor intensa, incapacidade de mover o braço direito e deformidade visível no meio do braço. As radiografias mostraram uma fratura diafisária do úmero com desvio. O exame neurovascular estava normal. O tratamento mais apropriado para esse paciente é:
A fixação externa é indicada em situações de emergência no politraumatizado grave (controle de dano) ou em fraturas expostas com contaminação grosseira e perda de tecidos moles, o que não é o caso de uma fratura fechada isolada.
A redução aberta e fixação interna (RAFI) com placa e parafusos é o método de fixação rígida de escolha para restaurar o alinhamento ósseo e permitir a mobilização precoce em fraturas diafisárias desviadas.
A tipoia simples não fornece estabilidade mecânica suficiente para manter a redução de uma fratura diafisária desviada, evoluindo invariavelmente para consolidação viciosa ou pseudartrose.
O gesso circular rígido não é o padrão de tratamento conservador para diáfise do úmero (o correto seria a órtese funcional de Sarmiento), além de predispor a rigidez articular e não sustentar o alinhamento da fratura desviada.
A conduta é negligente, pois abandona uma fratura óssea instável e desalinhada sem estabilização mecânica, gerando perda funcional definitiva do membro superior.
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Comentário
Cirurgia › Fraturas Ósseas › Fraturas do Membro Superior
O que decide a resposta
"Queda de uma altura de aproximadamente dois metros", "deformidade visível no meio do braço" e "fratura diafisária do úmero com desvio". Trata-se de uma fratura da diáfise umeral decorrente de trauma de alta energia em adulto em idade produtiva, com desvio mecânico importante, cuja melhor indicação definitiva entre as opções apresentadas é a redução aberta e fixação interna (RAFI).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma fratura diafisária de úmero fechada, instável e com desvio após queda de nível.
O que mais poderíamos considerar?
- –Fixação externa: método temporário indicado exclusivamente em politraumatizados instáveis (controle de dano ortopédico) ou em fraturas expostas com perda extensa de partes moles (Gustilo III). O paciente tem fratura fechada e estabilidade clínica.
- –Tratamento conservador com tipoia ou gesso circular: a tipoia simples não neutraliza as forças musculares deformantes da diáfise; já o gesso circular longo não é o método conservador preconizado para o úmero, pois induz rigidez grave de cotovelo e ombro sem garantir o alinhamento adequado. Quando se opta por tratamento não cirúrgico, o padrão é o uso de órtese funcional de Sarmiento, indicada em fraturas com desvios aceitáveis.
No contexto de trauma de moderada/alta energia em paciente trabalhador com fratura desviada, a estabilização cirúrgica com RAFI restaura o comprimento e o alinhamento anatômico, além de viabilizar a mobilização precoce do membro. O exame neurovascular normal afasta lesão associada do nervo radial no momento da admissão.
Por que acontece
A diáfise umeral sofre a ação de fortes vetores musculares antagônicos (deltoide, peitoral maior, bíceps e tríceps), que tracionam os fragmentos e geram deformidade angular e encurtamento. A fixação com placa e parafusos (estabilidade absoluta) neutraliza as forças de flexão e torção, permitindo consolidação óssea direta sem calo exuberante.
Conduta
A conduta padrão-ouro para tratamento cirúrgico da fratura diafisária do úmero é a redução aberta e fixação interna (RAFI) com placa de compressão dinâmica larga (DCP ou LCP de 4,5 mm) e parafusos, ou osteossíntese com haste intramedular bloqueada.
O que NÃO fazer: nunca dar alta apenas com tipoia e analgésicos diante de uma fratura desviada (risco de pseudartrose e incapacidade funcional) e nunca deixar de documentar a função motora e sensitiva do nervo radial antes e depois de qualquer procedimento ortopédico.
Como isso cai nas provas
- –Fratura de diáfise umeral vs. Fratura do colo cirúrgico do úmero: a diafisária coloca em risco o nervo radial (déficit de extensão de punho/dedos), enquanto a fratura do colo cirúrgico (típica de idosos com osteoporose) lesiona o nervo axilar e a artéria circunflexa umeral posterior.
- –RAFI vs. Fixação externa: o fixador externo é reservado para fraturas expostas graves ou pacientes em controle de dano ortopédico, enquanto a RAFI é a osteossíntese definitiva de escolha na fratura fechada.
Para memorizar
- –Diáfise do úmero fraturada = sempre testar o nervo radial (extensão do punho e dedos)
- –Fratura diafisária desviada em paciente ativo = indicação de RAFI com placa e parafusos
- –Fixador externo = controle de dano e fratura exposta grave
- –Tratamento conservador padrão (quando indicado) = órtese funcional de Sarmiento, nunca gesso circular rígido isolado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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