O que decide a resposta

A combinação de acometimento hepático, síndrome extrapiramidal e anemia hemolítica Coombs-negativa em um paciente jovem fecha o diagnóstico: "hepatite", "anemia hemolítica com Coombs negativo", "síndrome rígida-acinética semelhante ao parkinsonismo" associados ao tratamento com "D-penicilamina" e "zinco".

Não há outra doença hepática que produza essa tríade clássica e responda a quelantes de cobre.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da doença de Wilson (degeneração hepatolenticular), que deve sempre ser investigada em qualquer indivíduo entre 5 e 40 anos com alteração hepática inexplicada ou distúrbios neuropsiquiátricos/motores.

No diagnóstico diferencial:

• –Hemocromatose hereditária: causa sobrecarga de ferro, não de cobre. Manifesta-se mais tardiamente (após os 40 anos), com a tríade clássica de cirrose, diabetes mellitus e hiperpigmentação cutânea, sem síndrome rígida-acinética ou anemia hemolítica, sendo tratada com flebotomia.
• –Hepatite autoimune: também atinge jovens com hepatite e hipertensão portal, mas cursa com hipergamaglobulinemia, autoanticorpos positivos (FAN, anticorpo antimúsculo liso) e responde a corticoterapia e azatioprina, sem causar disfunção de gânglios da base.
• –Colangite esclerosante primária: cursa com padrão colestático e forte associação com doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa), sem envolvimento do sistema nervoso central.
• –Síndrome de Budd-Chiari: decorre da oclusão das veias supra-hepáticas (tríade de ascite refratária, dor em hipocôndrio direito e hepatomegalia), sem relação com parkinsonismo ou resposta à penicilamina.

A terapêutica descrita no enunciado (D-penicilamina com piridoxina + sulfato de zinco) confirma categoricamente a remoção e o bloqueio de absorção de cobre.

Por que acontece

A mutação no gene ATP7B prejudica a excreção biliar de cobre e a sua incorporação à ceruloplasmina.

O excesso de cobre livre acumula-se no fígado e, ao saturar a capacidade hepática, atinge a circulação e deposita-se nos gânglios da base (gerando parkinsonismo, tremores e disartria) e na membrana dos eritrócitos, provocando lesão oxidativa direta e anemia hemolítica com teste de Coombs negativo.

Conduta

Diretrizes da EASL e AASLD: o tratamento inicial para pacientes sintomáticos baseia-se em quelantes de cobre (D-penicilamina ou trientina).

A D-penicilamina deve ser sempre suplementada com piridoxina (vitamina B6) na dose de 25 a 50 mg/semana, devido ao seu efeito antimetabólito sobre a vitamina. O zinco elementar atua induzindo a metalotioneína nos enterócitos, inibindo a absorção intestinal do metal, sendo usado como manutenção ou terapia combinada.

O que NÃO fazer: nunca administrar zinco e D-penicilamina no mesmo horário, pois o quelante inativa o zinco no lúmen intestinal (deve-se espaçar as tomadas por pelo menos 1 a 2 horas). Deve-se também orientar dieta pobre em cobre (evitar vísceras, frutos do mar, nozes e chocolate).

Como isso cai nas provas

A doença de Wilson costuma ser cobrada pelo quadro clínico clássico ou pela abordagem diagnóstica e terapêutica. Confunde-se com:

• –Hemocromatose hereditária: discriminador é a sobrecarga de ferro (ferritina e saturação de transferrina elevadas) com clínica de "diabetes bronzeado", versus sobrecarga de cobre com manifestações neurológicas extrapiramidais e anéis de Kayser-Fleischer na doença de Wilson.
• –Hepatite autoimune: discriminador é a presença de autoanticorpos e IgG elevada com biópsia mostrando hepatite de interface, com melhora após imunossupressão (corticoide), sem a síndrome parkinsoniana da doença de Wilson.