Uma paciente de 47 anos, que vinha em uso de medicações para controle de transtorno bipolar, é levada para atendimento com alteração do nível de consciência, confusão mental, sudorese e desorientação. Ao exame, foi observada rigidez muscular generalizada, especialmente em membros superiores e inferiores. Apresentou pressão arterial de 172 por 104 mmHg, frequência cardíaca de 109 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto e temperatura axilar de 39,2 °C. O exame laboratorial revelou aumento significativo de creatinofosfoquinase sérica, sem alterações nas transaminases. Como a equipe médica suspeitou de síndrome neuroléptica maligna, suspendeu as medicações em uso e iniciou terapia de suporte clínico. Fazem parte do arsenal terapêutico da síndrome neuroléptica maligna as seguintes medicações:
O haloperidol é um antipsicótico típico de alta potência com potente bloqueio D2, sendo o principal causador da SNM; sua administração pioraria drasticamente o quadro. A fenitoína não tem papel terapêutico na síndrome.
Quetiapina e olanzapina são antipsicóticos atípicos que exercem bloqueio dopaminérgico central. Embora tenham menor risco que os típicos, ambos podem precipitar ou agravar a SNM e devem ser suspensos, nunca iniciados.
O dantrolene atua diretamente no retículo sarcoplasmático inibindo a liberação de cálcio e reduzindo a hipermetabolização muscular periférica, enquanto a bromocriptina atua como agonista dos receptores de dopamina, superando o bloqueio dopaminérgico central.
A risperidona é um antipsicótico com potente antagonismo dos receptores D2, sendo uma das causas potenciais da síndrome neuroléptica maligna.
A prometazina possui efeito anti-histamínico e discreto bloqueio dopaminérgico, além de potente ação anticolinérgica que prejudica a sudorese e a perda de calor. A oxcarbazepina não possui indicação no manejo da SNM.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Esquizofrenia e Psicoses
O que decide a resposta
A pergunta cobra diretamente o tratamento farmacológico de resgate da síndrome neuroléptica maligna (SNM), após descrever a tétrade de febre alta (39,2 °C), rigidez muscular, disautonomia e elevação de CPK.
O arsenal farmacológico específico padrão é composto por um agonista dopaminérgico central (bromocriptina) associado ou não a um relaxante muscular periférico (dantrolene).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de SNM, uma emergência psiquiátrica potencialmente fatal deflagrada pelo uso de fármacos que bloqueiam receptores dopaminérgicos (ou pela retirada abrupta de agonistas dopaminérgicos):
- –Rigidez muscular generalizada (frequentemente descrita como rigidez "em cano de chumbo" ou em roda dentada);
- –Hipertermia grave (> 38-39 °C);
- –Instabilidade autonômica (taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial lábil e diaforese);
- –Alteração do estado mental (confusão mental, desorientação e torpor);
- –Rabdomiólise com CPK sérica acentuadamente elevada.
No diagnóstico diferencial de síndromes hipermetabólicas:
- –Síndrome serotoninérgica: cursa com clonus (espontâneo, ocular ou induzível), hiper-reflexia patelar e diarreia, enquanto a SNM cursa com rigidez plástica grave e hiporreflexia.
- –Hipertermia maligna: quadro muito semelhante de rigidez e hipertermia, porém deflagrado por anestésicos inalatórios ou succinilcolina no perioperatório.
Por que acontece
A SNM decorre do bloqueio agudo dos receptores dopaminérgicos D2 em duas vias principais:
- –No trato nigroestriatal, provocando contração muscular excessiva e sustentada, rigidez e rabdomiólise com liberação maciça de CPK;
- –No hipotálamo, desregulando o centro termorregulador e o tônus autonômico, gerando hipertermia e instabilidade hemodinâmica.
Conduta
A abordagem imediata envolve:
- –Suspensão imediata de qualquer antipsicótico ou antagonista dopaminérgico;
- –Suporte intensivo em UTI: hidratação venosa vigorosa (para evitar nefropatia por mioglobina) e resfriamento corporal ativo;
- –Terapia medicamentosa específica para quadros moderados a graves: bromocriptina (2,5 a 5 mg via oral/enteral a cada 8 horas, titulada até 15-20 mg/dia) para restabelecer o tônus dopaminérgico central, e/ou dantrolene (1 a 2,5 mg/kg IV em bolus a cada 6 horas) para bloquear a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático muscular. Benzodiazepínicos intravenosos (como lorazepam ou diazepam) são adjuvantes para relaxamento muscular e sedação.
O que NÃO fazer: prescrever qualquer outro antipsicótico durante o quadro agudo (mesmo os atípicos) e evitar anticolinérgicos se a temperatura estiver muito elevada, pois eles inibem a sudorese e pioram a hipertermia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação entre as urgências psiquiátricas/toxicológicas e na escolha do tratamento medicamentoso específico.
- –Síndrome neuroléptica maligna vs Síndrome serotoninérgica: o discriminador motor é o exame neurológico — SNM tem rigidez "em cano de chumbo" e hiporreflexia; síndrome serotoninérgica tem clonus (ocular ou de extremidades) e hiper-reflexia.
- –Tratamento específico da SNM vs Síndrome serotoninérgica: na SNM usamos dantrolene / bromocriptina; na síndrome serotoninérgica usamos cipro-heptadina (antagonista 5-HT).
Para memorizar
- –Tétrade da SNM: hipertermia + rigidez muscular + alteração de consciência + disautonomia.
- –Laboratório-chave: CPK muito elevada (rabdomiólise).
- –Primeiro passo: suspender o antipsicótico causador + hidratação venosa vigorosa.
- –Drogas específicas: dantrolene (age no músculo) e bromocriptina (agonista dopaminérgico central).
- –Antipsicóticos (típicos ou atípicos) são contraindicados na vigência do quadro.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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