Um homem de 50 anos em tratamento para hepatite C, com cirrose hepática compensada CHILD PUGH A, tem histórico de falha terapêutica com uso prévio de antivirais de ação direta. O médico assistente do serviço de atenção especializada prescreveu um novo esquema terapêutico, recomendado pelo Ministério da Saúde. O esquema prescrito foi:
O esquema sofosbuvir/velpatasvir com ou sem ribavirina não é o esquema padrão de primeira escolha para resgate de falha terapêutica a DAA no PCDT do Ministério da Saúde.
A associação sofosbuvir/daclatasvir é um esquema de primeira geração em desuso e que não tem potência suficiente para resgate após falha a DAAs.
Segundo o PCDT para Hepatite C do Ministério da Saúde, o esquema padrão para retratamento de falha prévia a antivirais de ação direta (DAAs) em cirróticos compensados (Child-Pugh A) é sofosbuvir associado a glecaprevir/pibrentasvir por 12 semanas.
Sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas é o esquema padrão pan-genotípico de primeira linha para pacientes virgens de tratamento, e não para resgate após falha prévia a DAAs.
Sofosbuvir associado apenas à ribavirina é um esquema obsoleto, sem cobertura adequada contra cepas com resistência a NS5A.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"Homem de 50 anos em tratamento para hepatite C, com cirrose hepática compensada CHILD PUGH A, tem histórico de falha terapêutica com uso prévio de antivirais de ação direta." A falha prévia a DAA (antiviral de ação direta) em paciente Child-Pugh A define a indicação do esquema de resgate preconizado pelo Ministério da Saúde: a combinação tripla com sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir por 12 semanas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hepatite C crônica com cirrose compensada (Child-Pugh A) e experimentou falha terapêutica prévia a um esquema contendo DAA (antiviral de ação direta, geralmente inibidores de NS5A e/ou NS5B).
A falha a DAAs frequentemente seleciona mutações de resistência viral associadas a classes específicas. Por esse motivo, o retratamento exige a associação de antivirais de diferentes classes para aumentar a barreira genética e garantir taxas elevadas de resposta virológica sustentada (RVS).
O protocolo do Ministério da Saúde estabelece que, para pacientes virgens de inibidores de protease de 2ª geração com Child-Pugh A, a associação de um inibidor nucleosídico da NS5B (sofosbuvir) com a combinação de inibidor de NS3/4A e inibidor de NS5A de 2ª geração (glecaprevir/pibrentasvir) por 12 semanas é o esquema padrão de resgate.
Por que acontece
A falha ao tratamento prévio com DAAs resulta na seleção de variantes com mutações de resistência (RAVs), principalmente na região NS5A. O uso combinado de três classes de ação direta (sofosbuvir [NS5B] + glecaprevir [NS3/4A] + pibrentasvir [NS5A]) restaura a potência terapêutica ao bloquear o ciclo viral por múltiplos mecanismos sinérgicos e com altíssima barreira de resistência.
Conduta
Conforme o PCDT Hepatite C do Ministério da Saúde:
O retratamento de pacientes com falha prévia a esquemas com DAA, sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A), é realizado com Sofosbuvir 400 mg (1 cp/dia) + Glecaprevir 100 mg / Pibrentasvir 40 mg (3 cps/dia), por via oral, durante 12 semanas.
O que NÃO fazer: esquemas contendo inibidores de protease (como o glecaprevir) são absolutamente contraindicados em cirrose descompensada (Child-Pugh B ou C), devido ao risco aumentado de hepatotoxicidade grave e descompensação hepática pelo acúmulo da droga.
Como isso cai nas provas
As questões sobre hepatite C geralmente cobram indicação terapêutica direta de esquemas de 1ª linha versus esquemas de resgate:
- –Tratamento de 1ª linha (virgem de tratamento, pan-genotípico): sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas ou glecaprevir/pibrentasvir por 8 a 12 semanas. O discriminador para a nossa questão é o antecedente de falha prévia a DAA.
- –Cirrose descompensada (Child-Pugh B/C): nunca prescrever esquemas com inibidores de protease (como glecaprevir); o esquema de escolha torna-se sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina. O discriminador é a pontuação de Child-Pugh (A permite inibidor de protease; B/C proíbe).
Para memorizar
- –Resgate pós-falha a DAA em Child-Pugh A: Sofosbuvir + Glecaprevir/Pibrentasvir por 12 semanas
- –Inibidor de protease (glecaprevir): permitido em Child A, CONTRAINDICADO em Child B e C
- –Primeira linha pan-genotípica para paciente virgem de tratamento: Sofosbuvir/Velpatasvir por 12 semanas (ou Glecaprevir/Pibrentasvir por 8 a 12 semanas)
- –Resposta virológica sustentada (RVS): carga viral indetectável 12 a 24 semanas após o término do tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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