Durante o atendimento ambulatorial, José, de 68 anos, queixou-se de dor toracolombar de intensidade moderada, constante, iniciada há 3 semanas. Foi associada a dormência nas duas pernas, havendo piora da dor quando ele ficava muito tempo em pé e melhora quando se sentava ou se deitava. O paciente já estava em tratamento para diabetes mellitus há 10 anos, com elevação recente da dose de metformina para 2 g/dia. Segundo ele, a glicemia estava bem controlada, mas o tabagismo e o alcoolismo persistiam (75 maços x ano e 40 g de álcool por dia). Na anamnese dirigida, revelou-se constipação de início recente, sem mudança do volume ou consistência das fezes. Não houve qualquer outra queixa ou sintoma relatado. No exame físico, notam-se dor à palpação da musculatura paravertebral bilateralmente, bem como dor em queimação agravada em flexão de quadril e coxa. Sinais de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. O restante do exame físico não mostrou alterações. Considerando o quadro exposto, é correto afirmar que:
Uma conduta agressiva imediata (como biópsias ou estadiamento invasivo de tumores de imediato) não é justificada sem antes realizar a triagem clínica básica, laboratorial e avaliar a resposta terapêutica.
A ressonância não é obrigatória de imediato na ausência de déficit motor agudo grave ou sinais francos de síndrome da cauda equina, podendo-se iniciar por triagem laboratorial e clínica.
A abordagem prudente inicia com exames laboratoriais inflamatórios (VHS, PCR, hemograma) e radiografia de tórax (pela alta carga tabágica), reservando a solicitação de RNM para a refratariedade às medidas comportamentais e analgesia.
A dor lombar em pessoas acima de 50 anos não exige investigação por imagem em todos os casos de forma indiscriminada, e a RNM com contraste não é indicada rotineiramente para qualquer quadro lombar isolado.
Os sinais de alarme são fundamentais justamente para selecionar quais pacientes com dor subaguda ou crônica necessitam de propedêutica armada específica, não sendo indicado exame de imagem para 100% dos indivíduos acima de 50 anos.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
O que decide a resposta
"José, de 68 anos, queixou-se de dor toracolombar de intensidade moderada, constante, iniciada há 3 semanas [...] tabagismo persistente (75 maços-ano)". A presença de idade > 50 anos associada à alta carga tabágica configura sinal de alerta (red flag) para causas secundárias (como neoplasias ou infecções), justificando a triagem inicial com exames laboratoriais inflamatórios (VHS, PCR, hemograma) e radiografia de tórax, reservando a ressonância magnética (RNM) para persistência dos sintomas ou refratariedade ao tratamento clínico inicial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lombolombalgia subaguda (iniciada há 3 semanas) associada a sinais de acometimento radicular (piora em pé, melhora sentado, Lasègue e Kernig positivos bilateralmente).
O que mais poderia ser e como diferenciar?
- –Lombalgia mecânica comum / Hérnia discal: a mais frequente, mas a idade (> 50 anos), dor toracolombar constante e história de tabagismo pesado obrigam a pesquisar red flags.
- –Metástase vertebral / Neoplasia oculta: o tabagismo pesado (75 maços-ano) e a idade avançada trazem risco para neoplasia pulmonar metastática para a coluna. Por isso, a triagem inicial com radiografia de tórax e provas inflamatórias (VHS, PCR) é uma conduta racional e de baixo custo.
- –Síndrome da cauda equina: causaria retenção/incontinência urinária aguda, anestesia em sela e déficit motor progressivo grave. A queixa de constipação isolada, sem alteração de fezes ou incontinência/retenção esfincteriana franca e sem perda de força rápida, afasta indicação cirúrgica de emergência imediata.
Assim, a conduta escalonada com triagem laboratorial/radiológica associada a analgesia e reavaliação para RNM em caso de falha é a abordagem clínica mais equilibrada.
Por que acontece
A coluna vertebral é o sítio ósseo mais frequente de metástases hematogênicas, comumente originadas de neoplasias de pulmão, próstata ou mama. O acometimento metastático ou inflamatório eleva provas de fase aguda (VHS e PCR) e pode comprimir raízes nervosas, gerando dor mecânica e radiculopatia bilateral.
Conduta
Segundo as diretrizes de abordagem da dor lombar (como as do American College of Physicians):
- –Na suspeita de causas sistêmicas/neoplásicas sem déficit neurológico focal agudo ameaçador, a investigação inicial inclui hemograma, VHS, PCR e radiografia direcionada.
- –O manejo da dor deve ser instituído com analgesia escalonada (paracetamol, dipirona, AINEs em cursos curtos se não houver contraindicação renal/cardíaca) e medidas posturais.
- –A ressonância nuclear magnética fica indicada se houver piora, falha terapêutica em 4 a 6 semanas ou se surgirem sinais de déficit neurológico motor progressivo.
- –O que NÃO fazer: solicitar RNM de urgência para todo paciente acima de 50 anos sem déficit motor progressivo ou síndrome da cauda equina, pois gera custos excessivos e sobrediagnóstico de alterações degenerativas assintomáticas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em cenários de rastreio de sinais de alerta (red flags) na dor lombar.
A principal confusão é entre Lombalgia com sinal de alerta sistêmico (neoplasia/infecção) e Síndrome da cauda equina/Déficit neurológico agudo:
- –Discriminador: na síndrome da cauda equina há anestesia em sela, retenção/incontinência urinária e fraqueza motora progressiva nos membros inferiores, exigindo RNM de urgência. Na suspeita neoplásica insidiosa por idade/tabagismo sem déficit agudo, inicia-se triagem clínica/laboratorial e reserva-se a RNM para casos refratários ou confirmatórios.
Para memorizar
- –Idade > 50 anos, tabagismo pesado e dor constante são red flags para etiologia secundária.
- –Triagem inicial para neoplasia oculta/infecção: hemograma, VHS, PCR e radiografia.
- –RNM lombar/torácica de urgência: reservada para déficit motor progressivo ou síndrome da cauda equina.
- –Falha do tratamento conservador e das medidas comportamentais autoriza a progressão para a RNM.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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