O que decide a resposta

"Após 3 pulsoterapias com corticoide e ciclofosfamida" somado a "vesículas e algumas pústulas em dermátomos oftálmico e maxilar da hemiface direita". O paciente é gravemente imunossuprimido e apresenta herpes-zóster com acometimento multidermatomal (V1 e V2) e risco oftálmico, o que exige internação hospitalar, isolamento de contato e respiratório, e aciclovir intravenoso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta reativação do vírus varicela-zóster (VVZ) em vigência de imunossupressão profunda por ciclofosfamida e corticoterapia em altas doses.

Em pacientes hígidos com herpes-zóster limitado a um único dermátomo, o manejo é ambulatorial com aciclovir por via oral. No entanto, no paciente imunossuprimido ou com acometimento multidermatomal/disseminado, o risco de complicações graves — como disseminação visceral (meningoencefalite, pneumonite, hepatite) e necrose retiniana aguda — é elevado, tornando a via parenteral mandatória.

Além disso, enquanto o zóster localizado no imunocompetente exige apenas precaução de contato, o zóster em imunodeprimido ou disseminado pode transmitir o vírus por via aérea (aerossóis), exigindo isolamento respiratório associado ao de contato.

Por que acontece

A imunidade celular (linfócitos T), suprimida pela ciclofosfamida e pulsoterapia, perde a capacidade de conter o VVZ latente nos gânglios sensitivos. A replicação descontrolada permite que o vírus se espalhe para ramos nervosos adjacentes (V1 e V2) e para a corrente sanguínea, gerando alta carga viral e permitindo eliminação por via respiratória.

Conduta

• –Internação hospitalar imediata em quarto privativo com precaução para aerossóis (respiratória) e precaução de contato, mantidas até que todas as lesões sequem e formem crostas.
• –Aciclovir intravenoso na dose de 10 mg/kg a cada 8 horas (com ajuste obrigatório para a função renal), por 7 a 14 dias.
• –Avaliação oftalmológica formal urgente devido ao acometimento do ramo V1 (nervo oftálmico), prevenindo ceratite e perda visual.
• –Não manter o paciente em via oral ambulatorial e não iniciar antibioticoterapia empírica sem sinais clínicos de infecção bacteriana secundária.

Como isso cai nas provas

A diferenciação clássica deste tema gira em torno do status imunológico e da extensão das lesões:

• –Zóster em imunocompetente (dermátomo único): tratamento oral (aciclovir 800 mg 5×/dia por 7 dias) e apenas precaução de contato (lesão coberta).
• –Zóster em imunossuprimido ou disseminado (≥ 3 dermátomos): tratamento intravenoso (aciclovir 10 mg/kg 8/8h) e precaução de contato + aerossóis.
• –Profilaxia pós-exposição: a vacina é de vírus vivo (contraindicada em imunossuprimidos). Para contactantes suscetíveis imunossuprimidos ou gestantes expostos, o discriminador é o uso de imunoglobulina específica (VARIZIG) até 10 dias (idealmente em até 96h).