Um homem de 31 anos, previamente saudável, apresenta-se com uma história de 2 anos de disfagia intermitente, principalmente para alimentos sólidos. Relatou 2 episódios de impactação alimentar, com necessidade de endoscopia digestiva alta de urgência. Estava em uso de esomeprazol (40 mg ao dia) há 6 meses, sem melhora significativa dos sintomas de disfagia. Realizou recentemente nova endoscopia, em que a biopsia foi compatível com esofagite eosinofílica, sem estenose esofágica. Foi orientado a restringir alimentos que pudessem estar associados com essa forma de esofagite. Contudo, não houve resposta satisfatória. Nesse caso, a estratégia de intervenção mais adequada é:
O sucralfato atua como protetor de barreira na mucosa gastroduodenal frente ao ácido e à pepsina, não tendo nenhum efeito sobre a via inflamatória imunomediada (Th2) responsável pela esofagite eosinofílica.
O paciente realizou 6 meses de esomeprazol 40 mg/dia sem qualquer resposta; a simples troca por outra molécula da mesma classe farmacológica não tem eficácia comprovada após falha terapêutica documentada.
A terapia biológica (como o dupilumabe, anticorpo monoclonal anti-IL-4Rα) é reservada como terapia de resgate para casos refratários ou não respondedores ao corticoide tópico deglutido, não sendo a escolha imediata após falha de IBP e dieta.
A esofagite eosinofílica é uma afecção inflamatória primária com hiper-reatividade e fibrose da parede, não um distúrbio de hipomotilidade responsivo a procinéticos como a domperidona.
O corticoide tópico deglutido (budesonida viscosa ou fluticasona) representa o pilar farmacológico de alta eficácia para indução e manutenção da remissão clínico-histológica na falha do IBP e da dieta.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Disfágica › Esofagite Eosinofílica e Esofagites no Adulto
O que decide a resposta
"Estava em uso de esomeprazol... sem melhora" associado a "orientado a restringir alimentos... contudo, não houve resposta satisfatória". Nosso paciente tem diagnóstico confirmado de esofagite eosinofílica e falhou aos dois primeiros pilares do tratamento clínico (IBP em dose plena e dieta de eliminação); a próxima linha terapêutica de escolha é o corticoide tópico deglutido.
Raciocínio clínico
O manejo da esofagite eosinofílica apoia-se no tripé clássico: Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), terapia dietética de eliminação e corticoterapia tópica (deglutida).
O paciente é um adulto jovem com o quadro típico (homem jovem com disfagia para sólidos e episódios de impactação alimentar). Como ele já realizou teste terapêutico adequado com IBP em alta dose por 6 meses e dieta empírica sem remissão clínica/histológica, a progressão lógica do tratamento farmacológico é a introdução de budesonida oral ou fluticasona tópica deglutida.
Outras abordagens não se sustentam: agentes protetores de mucosa (sucralfato) ou procinéticos não atuam na inflamação alérgica mediada por eosinófilos. A troca de IBP não oferece ganho após 6 meses de falha com dose plena, e os biológicos (como dupilumabe) são reservados para casos refratários aos esteroides tópicos ou com comorbidades atópicas graves associadas. Como não há estenose mecânica descrita na endoscopia, não há indicação de dilatação endoscópica no momento.
Por que acontece
A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica imunomediada (resposta Th2 frente a antígenos alimentares e aeroalérgenos). O corticoide tópico deglutido atua diretamente na mucosa esofágica, inibindo a transcrição de citocinas inflamatórias (como IL-4, IL-5 e IL-13), reduzindo a infiltração e degranulação eosinofílica e prevenindo o remodelamento tecidual com fibrose subepitelial.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA/JTF 2020) e do consenso europeu UEG:
- –Indicar corticoide tópico deglutido (budesonida na forma de suspensão viscosa oral 1 mg 2×/dia ou fluticasona aerossol deglutido 880 µg 2×/dia) por um período de indução de 8 a 12 semanas.
- –Orientar o paciente a não comer ou beber nada por 30 a 60 minutos após a aplicação para garantir o contato do fármaco com a mucosa esofágica.
- –Não utilizar corticoides sistêmicos (como prednisona oral) para manutenção crônica devido aos efeitos colaterais sistêmicos.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico diferencial de disfagia e impactação alimentar em adultos jovens atópicos.
- –Acalasia e Megaesôfago: o discriminador é que a acalasia cursa com disfagia progressiva tanto para sólidos quanto para líquidos desde o início, acompanhada de regurgitação não ácida e perda ponderal, enquanto a esofagite eosinofílica cursa com disfagia intermitente primariamente para sólidos e impactação alimentar súbita.
- –Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): o discriminador histopatológico clássico é o número de eosinófilos; na esofagite eosinofílica exige-se ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA) na biópsia esofágica, persistindo mesmo após prova com IBP.
Para memorizar
- –Homem jovem + impactação alimentar + atopia = pensar em Esofagite Eosinofílica
- –Diagnóstico: biópsia esofágica com ≥ 15 eosinófilos/CGA
- –Tripé de tratamento: IBP, dieta de exclusão e corticoide tópico deglutido (fluticasona/budesonida)
- –Biológicos (dupilumabe): indicados apenas nas formas refratárias ao corticoide tópico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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