O que decide a resposta

"Iniciado recentemente alopurinol", "erupção cutânea maculopapular generalizada, adenomegalia generalizada e edema em face", com "eosinofilia e elevação das transaminases".

Essa combinação fecha a síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): exposição ao fármaco clássico associada à tríade de acometimento cutâneo com edema facial, alterações hematológicas (eosinofilia) e dano a órgão-alvo (hepatite medicamentosa).

Raciocínio clínico

O alopurinol é um dos grandes vilões das farmacodermias graves. Diante de um paciente com introdução recente dessa medicação que abre febre, exantema e manifestações sistêmicas, precisamos mapear qual é o tipo de reação:

No nosso paciente, temos exantema maculopapular confluente, edema facial exuberante, linfonodomegalia generalizada e acometimento visceral demonstrado por náuseas, dor abdominal e elevação de transaminases, além da eosinofilia no hemograma. Esse conjunto preenche os critérios diagnósticos clássicos (escore RegiSCAR) para DRESS.

O que mais poderia ser avaliado no diagnóstico diferencial?

• –Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): cursam com dor cutânea intensa, lesões bolhosas, descolamento epidérmico com sinal de Nikolsky positivo e acometimento mucoso grave em pelo menos duas mucosas, achados ausentes aqui.
• –Urticária medicamentosa: lesões eritematoedematosas francamente pruriginosas e evanescentes (cada lesão individual dura menos de 24 horas), sem acometimento de órgãos internos, febre ou transaminite.
• –Eritema multiforme: caracterizado por lesões típicas em alvo com três anéis concêntricos, predomínio acral e íntima relação com infecção por herpes simples, sem dano visceral ou eosinofilia.

Por que acontece

A DRESS é uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IVb) mediada por linfócitos T antígeno-específicos, que estimulam a liberação massiva de citocinas (como IL-5, responsável direta pela expansão de eosinófilos).

Frequentemente ocorre reativação de herpesvírus humanos (principalmente HHV-6, além de EBV e CMV), amplificando a resposta inflamatória sistêmica e a infiltração eosinofílica nos tecidos, com tropismo marcante pelo fígado e rins.

Conduta

A medida inicial e mais importante é a suspensão imediata do alopurinol (ou de qualquer outro fármaco suspeito recente).

Para o tratamento específico com acometimento visceral (como a hepatite documentada neste caso), a conduta padrão é o uso de corticosteroide sistêmico (prednisona 0,5 a 1,0 mg/kg/dia por via oral ou pulsoterapia com metilprednisolona venosa se houver gravidade extrema), mantido com desmame lento ao longo de 2 a 3 meses.

O que NÃO fazer: nunca realize o desmame rápido do corticoide (risco altíssimo de efeito rebote e piora clínica) e nunca reintroduza a droga causadora (risco de reação anafilactóide fulminante ou recidiva grave).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de diagnóstico diferencial das farmacodermias graves. As bancas colocam uma lista de medicações e esperam que você diferencie a síndrome clínica:

• –DRESS vs. SSJ/NET: o discriminador é que a DRESS apresenta edema facial, eosinofilia e acometimento visceral, enquanto a SSJ/NET apresenta acometimento mucoso, bolhas e descolamento cutâneo (Nikolsky positivo).
• –DRESS vs. Exantema maculopapular simples: o discriminador é a presença de febre persistente, linfonodomegalia e alterações laboratoriais (eosinofilia e transaminite), que não existem na forma simples e restrita à pele.