O que decide a resposta

"Diagnóstico de hepatite C, não tratada" associado a tratamento com "hidroxicloroquina e flebotomias regulares". A tríade clássica de associação com vírus C, acúmulo hepático de ferro e resposta terapêutica à depleção de ferro/antipalúdicos em baixa dose fecha com precisão o diagnóstico de porfiria cutânea tardia (PCT).

Raciocínio clínico

A abordagem das porfirias em prova divide as doenças em dois grandes grupos: porfirias agudas (neuroviscerais) e porfirias cutâneas (fotossensibilidade com ou sem bolhas).

A porfiria aguda intermitente (PAI) é puramente neurovisceral: cursa com dor abdominal intensa em cólica, hiponatremia, neuropatia periférica e crises psiquiátricas, sem lesões de pele. Seu tratamento nas crises exige infusão de hemina ou glicose hipertônica.

A protoporfiria eritropoiética e a protoporfiria ligada ao X causam fotossensibilidade dolorosa imediata (queimação intensa), mas sem fragilidade cutânea clássica, sem bolhas e sem associação causal com hepatite C ou sobrecarga de ferro.

A porfiria cutânea tardia (PCT) é a forma mais comum de porfiria. Caracteriza-se por fragilidade cutânea e lesões vesicobolhosas em áreas fotoexpostas (dorso das mãos e face), frequentemente desencadeada por fatores como infecção pelo HCV, etilismo, tabagismo, estrogênios e mutações do gene HFE (hemocromatose hereditária). O tratamento baseia-se exatamente em suspender os gatilhos, sangria terapêutica e hidroxicloroquina.

Por que acontece

Na PCT ocorre inibição adquirida (ou herdada com cofator deflagrador) da enzima hepática uroporfirinogênio descarboxilase (UROD). A infecção crônica pelo HCV combinada ao ferro hepático gera estresse oxidativo intenso, oxidando intermediários que inibem a UROD, levando ao acúmulo de uroporfirinas que caem na circulação, depositam-se na pele e produzem espécies reativas de oxigênio ao contato com a radiação solar.

Conduta

O manejo da PCT combina a eliminação dos fatores deflagradores com a redução das porfirinas circulantes:

• –Flebotomias seriadas (sangrias de 450 mL a cada 1-2 semanas) até atingir o alvo de ferritina sérica ≤ 20-50 ng/mL.
• –Hidroxicloroquina em dose baixa (100 mg duas vezes por semana, ou cloroquina 125 mg duas vezes por semana), que forma complexos solúveis com as porfirinas hepáticas e promove sua excreção urinária.
• –Tratamento da hepatite C com antivirais de ação direta (DAAs), fundamental para remissão sustentada do quadro.

O que NÃO fazer: nunca prescrever hidroxicloroquina em doses habituais de doenças autoimunes (ex.: 400 mg/dia), pois isso causa hepatotoxicidade maciça por mobilização abrupta de porfirinas hepáticas.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as porfirias é cobrada a partir de duas distinções centrais:

• –Porfiria Cutânea Tardia vs Porfiria Aguda Intermitente: a PCT é puramente cutânea (bolhas, erosões, milia em mãos), ligada ao HCV e tratada com flebotomia/hidroxicloroquina; a PAI é puramente neurovisceral (dor abdominal inexplicada, urina escura que escurece à luz, sem bolhas) e tratada com hemina e glicose.
• –Porfiria Cutânea Tardia vs Protoporfiria Eritropoiética: a PCT forma bolhas, crostas e cicatrizes em adultos expostos a cofatores hepáticos; a protoporfiria surge na infância com dor e queimação intensas ao sol sem bolhas visíveis.