Tatiana vem à consulta médica com queixa de dor lombar. Em sua consulta anterior, apresentou pressão arterial de 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal. Ela declara ter alergia a dipirona. De acordo com seu prontuário, seu último Papanicolau foi há 3 anos. Tatiana relata se sentir sem energia e ter medo de essas dores serem alguma doença ruim. Diz que não tem conseguido mais dormir de preocupação. Em relação ao registro das informações fornecidas por Tatiana no Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), é correto afirmar que:
O campo Subjetivo destina-se ao relato da paciente (sintomas, queixas e sentimentos), enquanto sinais vitais e medidas antropométricas são dados verificáveis que pertencem ao campo Objetivo.
Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória) e medidas antropométricas (peso, altura) são dados mensuráveis obtidos pelo profissional, devendo constar no campo Objetivo (O) do SOAP.
O campo Avaliação destina-se às conclusões diagnósticas e à identificação de problemas pelo médico, e não aos dados brutos do exame físico e dos sinais vitais.
O relato de cansaço, medo e insônia reflete a percepção e os sentimentos da paciente, enquadrando-se no campo Subjetivo (S), e não na Avaliação (A).
Os sentimentos, medos e o impacto psicossocial trazidos pela paciente são fundamentais para o Método Clínico Centrado na Pessoa e devem ser devidamente registrados no campo Subjetivo.
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Ferramentas da Medicina de Família
O que decide a resposta
“Apresentou pressão arterial de 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal.”
Sinais vitais, dados antropométricos e achados de exame físico constituem dados mensuráveis e verificáveis pelo profissional de saúde, enquadrando-se obrigatoriamente no campo Objetivo (O) do registro SOAP.
Raciocínio clínico
O Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), estruturado pelo método SOAP, divide as informações da consulta em quatro domínios bem definidos:
- –Subjetivo (S): engloba a narrativa da paciente — a queixa principal, história da doença atual e a experiência subjetiva da doença (sentimentos, medos, impacto no sono e na rotina).
- –Objetivo (O): reúne os dados mensuráveis e observados pelo examinador — sinais vitais, medidas antropométricas, exame físico e resultados de exames complementares.
- –Avaliação (A): expressa o raciocínio clínico e a síntese diagnóstica do profissional — lista de problemas ativos e diagnósticos prováveis ou definitivos.
- –Plano (P): detalha as condutas acordadas — plano propedêutico, terapêutico, preventivo e orientações de seguimento.
Como a aferição de pressão arterial, frequência cardíaca, peso e altura traduz medições clínicas diretas, seu registro cabe exclusivamente no campo Objetivo.
Por que acontece
A metodologia SOAP padroniza o registro clínico para separar claramente a perspectiva do paciente (experiência do adoecimento) dos dados biológicos verificáveis (exame e medidas), permitindo que qualquer profissional da equipe compreenda a evolução clínica de forma rápida e reprodutível.
Conduta
No registro de prontuário na Atenção Primária à Saúde (conforme o Tratado de Medicina de Família e Comunidade):
- –S: registrar a dor lombar, o relato de cansaço, a insônia e o medo de "doença ruim".
- –O: registrar os dados vitais (PA, FC, FR), peso, altura e o exame físico lombar/neurológico realizado.
- –A: listar os problemas (ex.: lombalgia mecânica a esclarecer, rastreamento de colo de útero pendente, alergia a dipirona).
- –P: orientar medidas analgésicas não farmacológicas e farmacológicas (respeitando a alergia a dipirona), agendar citopatológico e pactuar retorno.
O que NÃO fazer: desconsiderar queixas de sofrimento psíquico ou alocá-las no campo de Avaliação, já que a fala e os sentimentos pertencem integralmente ao componente Subjetivo.
Como isso cai nas provas
- –Subjetivo vs. Avaliação: a banca frequentemente tenta colocar os medos, sentimentos e expectativas da pessoa na Avaliação. O discriminador é a autoria: o que o paciente sente e relata é Subjetivo; o que o médico conclui e diagnostica é Avaliação.
- –Objetivo vs. Subjetivo na dor: a queixa de dor ("dor lombar") relatada pelo paciente vai no Subjetivo, enquanto as manobras provocativas (como sinal de Lasègue ou palpação muscular) vão no Objetivo.
Para memorizar
- –Subjetivo: fala do paciente, sentimentos, expectativas e sintomas relatados.
- –Objetivo: sinais vitais, exame físico e resultados de exames complementares.
- –Avaliação: impressão diagnóstica, hipóteses e lista de problemas do médico.
- –Plano: terapêutica, pedidos de exames, educação em saúde e agendamento de retorno.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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