O que decide a resposta

"O médico de família compartilha seu conhecimento do caso, buscando possíveis redes de apoio na comunidade com os ACSs e também traçar um projeto terapêutico singular, cooperando com a nutrição e psicologia."

A definição de trabalho interdisciplinar na Atenção Primária à Saúde pressupõe horizontalidade, construção conjunta e articulação de recursos comunitários por meio do Projeto Terapêutico Singular (PTS), em vez de mera hierarquização de condutas ou encaminhamentos isolados.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente com alta complexidade biopsicossocial: deficiência física, dor crônica refratária, transtorno psiquiátrico (depressão e compulsão alimentar) e uma cuidadora idosa em declínio cognitivo inicial. A abordagem puramente biomédica e uniprofissional (apenas fármacos prescritos pelo médico) já se mostrou insuficiente.

A reunião de equipe com a presença do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (eMulti/NASF) e dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) é o espaço ideal para a pactuação de um Projeto Terapêutico Singular (PTS). O médico não deve atuar como figura centralizadora ou apenas como "encaminhador", mas sim como copartícipe na formulação de metas realistas, acionando a rede comunitária e o suporte dos demais saberes.

O que mais poderia parecer atrativo, mas está errado? A postura prescritiva centralizada (onde o médico determina o que os outros fazem) quebra o princípio da interdisciplinaridade. Da mesma forma, repassar papéis de encaminhamento burocráticos ao ACS fragmenta o cuidado e descaracteriza a reunião de equipe.

Por que acontece

Casos de dor crônica com componentes de sofrimento psíquico e vulnerabilidade social ativam mecanismos de amplificação central da dor e desamparo aprendido. O tratamento farmacológico isolado falha porque não atua nos determinantes relacionais e ambientais; a intervenção interdisciplinar redistribui o foco terapêutico e reconstrói a funcionalidade e o suporte da paciente.

Conduta

Elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS) em 4 etapas bem definidas (Diagnóstico/Avaliação da vulnerabilidade, Definição de metas de curto/médio/longo prazo, Divisão de responsabilidades/Pactuação de tarefas e Reavaliação periódica), conforme as diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH) e do Ministério da Saúde.

Envolver a equipe multiprofissional (fisioterapia para reabilitação motora e manejo não farmacológico da dor, nutrição para abordagem da compulsão, psicologia para suporte emocional e psicoterapia) e os ACSs para mapeamento de ativos comunitários (vizinhança, CRAS, grupos de convivência).

O que NÃO fazer: institucionalizar a mãe sem esgotar as redes de apoio comunitário e formal, nem delegar o caso apenas com guias de encaminhamento de balcão.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer na forma de vinhetas de casos complexos (vulnerabilidade social + comorbidades crônicas) cobrando a ferramenta correta de gestão do cuidado na APS.

Duas confusões frequentes com seus discriminadores:

• –Projeto Terapêutico Singular (PTS) vs. Encaminhamento Referenciado: o PTS é uma construção coletiva, horizontal e interdisciplinar para casos complexos; o encaminhamento tradicional é unidirecional e fragmentado.
• –Interdisciplinaridade vs. Multiprofissionalidade hierárquica: na interdisciplinaridade há troca de saberes e corresponsabilização; na multidisciplinaridade tradicional, cada profissional atua de forma isolada em sua caixinha, frequentemente subordinado à conduta médica.