O que decide a resposta

"Considerando que o PSA é um exame que apresenta elevado risco ao paciente devido ao seu baixo valor preditivo positivo, em relação ao desejo desse paciente em realizar o PSA, assinale a conduta correta."

A ausência de indicação de rastreamento populacional organizado somada à demanda espontânea de um paciente assintomático define a necessidade de decisão compartilhada, esclarecendo o balanço desfavorável entre danos potenciais e benefícios incertos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem de 48 anos, assintomático, sem sinais de alarme e sem histórico familiar relatado, motivado por um anúncio publicitário a buscar o exame de PSA.

A solicitação rotineira do PSA em homens assintomáticos não reduz a mortalidade por todas as causas e traz taxas significativas de resultados falso-positivos. Isso desencadeia procedimentos invasivos subsequentes, principalmente a biópsia prostática transretal guiada por ultrassom.

Frente a um paciente que solicita ativamente o rastreamento, o médico da Atenção Primária não deve agir de forma paternalista/autoritária (recusando o exame sumariamente) nem de forma passiva/defensiva (pedindo sem explicar). O caminho preconizado pela medicina de família é a tomada de decisão compartilhada, apresentando os riscos e permitindo a escolha informada.

Por que acontece

O PSA é órgão-específico, mas não tumor-específico; ele eleva em condições benignas (hiperplasia prostática benigna, prostatite, manipulação uretral).

Isso resulta em alto índice de falso-positivos e sobrediagnóstico de tumores indolentes que nunca causariam sintomas ou óbito, expondo o paciente aos riscos de biópsias (sangramento, sepse) e de tratamentos agressivos (disfunção erétil e incontinência urinária).

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde / INCA e a USPSTF, não se recomenda o rastreamento populacional sistemático para o câncer de próstata.

Quando o paciente manifesta desejo espontâneo de realizar o exame, a conduta padrão é aplicar instrumentos de apoio à decisão, explicando explicitamente que:

• –O benefício na redução de mortalidade por câncer de próstata é muito pequeno ou incerto.
• –O risco de falso-positivo, biópsia desnecessária, sobrediagnóstico e sobretratamento é real e frequente.

O que NÃO fazer: solicitar o exame "apenas para manter o vínculo" ou transferir a responsabilidade encaminhando ao urologista sem indicação clínica.

Como isso cai nas provas

O rastreamento do câncer de próstata costuma ser cobrado sob a ótica da prevenção quaternária e da tomada de decisão na Atenção Primária.

• –Decisão compartilhada vs. Proibição de solicitar: o discriminador é a autonomia do paciente — o exame não é proibido por lei ou protocolo, mas exige consentimento informado após o esclarecimento dos malefícios.
• –Demanda espontânea vs. Rastreamento populacional: o SUS não convoca homens assintomáticos para PSA (não há rastreamento organizado), diferentemente do que ocorre no câncer de colo do útero e de mama.