O que decide a resposta

"Potássio: 5,6 mEq/L" associado a "Sangue oculto nas fezes (imunohistoquímica): positivo". O potássio acima do limite de 5,5 mEq/L define hipercalemia e obriga a suspensão do bloqueador dos receptores de angiotensina (losartana), sendo substituído por outro anti-hipertensivo de primeira linha que ajude a espoliar potássio (indapamida). Além disso, o teste imunoquímico positivo para sangue oculto nas fezes é indicação mandatória e direta de colonoscopia, sem necessidade de repetição.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem duas pendências clínicas claras nos exames de rotina: distúrbio hidroeletrolítico farmacológico e triagem neoplásica alterada.

Na hipertensão, a terapia combinada (losartana + anlodipino) mantinha a PA controlada, mas a losartana causou hipercalemia (K⁺ = 5,6 mEq/L), mesmo com função renal preservada (creatinina de 0,8 mg/dL). A conduta correta é suspender a losartana e prescrever outro fármaco de primeira linha: os diuréticos tiazídicos ou tiazídicos-símiles (como a indapamida), que além de manterem a potência anti-hipertensiva, aumentam a excreção urinária de potássio.

Por que não as outras opções? Diuréticos de alça (furosemida) não são fármacos de primeira linha para HAS essencial ambulatorial, reservando-se para DRC avançada (TFGe < 30 mL/min) ou sobrecarga volêmica sintomática. O atenolol (betabloqueador) também não é primeira linha isolada para HAS sem indicação específica (como IC ou DAC) e pode agravar a hipercalemia por inibir a captação celular de potássio.

No trato gastrointestinal, o teste de sangue oculto fecal imunoquímico (FIT) é específico para hemoglobina humana e não sofre interferência da dieta. Uma única amostra positiva impõe investigação diagnóstica com colonoscopia para afastar câncer colorretal e pólipos avançados; repetir o teste atrasa a investigação de uma possível lesão neoplásica.

Por que acontece

Os BRA bloqueiam a ação da aldosterona nos túbulos coletores renais, reduzindo a secreção tubular de potássio e retendo o íon no plasma. Já a indapamida inibe o cotransportador Na⁺/Cl⁻ no túbulo contorcido distal, aumentando o aporte de sódio e fluxo de líquido ao néfron distal, o que estimula a bomba Na⁺/K⁺-ATPase e a aldosterona a excretarem potássio na urina.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC), os fármacos de primeira linha continuam sendo os IECA/BRA, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos/tiazídicos-símiles (indapamida, clortalidona e hidroclorotiazida). Em presença de hipercalemia induzida por bloqueio do SRAA, suspende-se o IECA/BRA e ajusta-se a terapia com diurético tiazídico/tiazídico-símile (ex.: indapamida 1,5 mg VO 1×/dia).

Para o rastreamento colorretal, um FIT positivo exige colonoscopia total de rastreamento/diagnóstico.

O que NÃO fazer: nunca solicitar nova amostra de FIT para "desempate" após um resultado positivo, e não utilizar diurético de alça para controle rotineiro de HAS primária com função renal normal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cruzando o manejo de efeitos adversos de anti-hipertensivos com programas de rastreamento oncológico na Atenção Primária:

• –Tiazídicos vs. Diuréticos de alça na HAS: o discriminador é a função renal e a indicação de linha de tratamento — tiazídicos/tiazídicos-símiles são 1ª linha na HAS primária com função renal normal, enquanto os de alça entram na DRC com clearance < 30 mL/min ou na insuficiência cardíaca congestiva.
• –Sangue oculto por método químico (Guaiaco) vs. Imunoquímico (FIT): o Guaiaco necessitava de 3 amostras e restrição alimentar; o FIT é feito em amostra única, não exige dieta e, quando positivo, exige colonoscopia direta.