O que decide a resposta

"Ao exame clínico, são constatados exsudato orofaríngeo e linfadenopatia cervical palpável, e a médica responsável pelo atendimento determina que se trata de uma amigdalite bacteriana." O agente bacteriano mais comum na faixa escolar é o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). O tratamento de primeira escolha é com derivados da penicilina (amoxicilina ou penicilina benzatina), e a principal justificativa clínica para o uso de antibiótico é a prevenção primária da febre reumática.

Raciocínio clínico

Uma criança de 8 anos com odinofagia, febre alta, exsudato amigdaliano e linfadenopatia cervical anterior — sem sintomas respiratórios virais típicos (como tosse, coriza ou conjuntivite) — apresenta a apresentação clássica da faringoamigdalite estreptocócica.

No diagnóstico diferencial:

• –Mononucleose infecciosa (EBV): costuma cursar com linfadenopatia cervical posterior ou generalizada, esplenomegalia e rash macular se exposta a aminopenicilinas.
• –Herpangina (Coxsackievírus): acomete crianças menores e apresenta microvesículas e úlceras no palato mole e pilares amigdalianos, sem resposta a antibióticos.
• –Faringites virais comuns (adenovírus, rinovírus): vêm acompanhadas de sintomas catarrais exuberantes, tosse e diarreia.

A faringoamigdalite bacteriana é uma doença autolimitada, com resolução espontânea dos sintomas em poucos dias. Contudo, prescreve-se antimicrobiano por um motivo nobre: erradicar a bactéria da orofaringe para evitar a resposta autoimune tardia que culmina na febre reumática.

Por que acontece

A febre reumática resulta do mimetismo molecular entre a proteína M da parede celular do Streptococcus pyogenes e antígenos do tecido cardíaco e articular humano. Ao erradicar a bactéria com antibiótico dentro dos primeiros 9 dias do início dos sintomas, interrompe-se a estimulação antigênica persistente e impede-se a síntese de autoanticorpos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Primeira linha: Amoxicilina por via oral na dose de 50 mg/kg/dia (dividida em 2 a 3 tomadas diárias, máximo de 1.000 mg/dia) por 10 dias, ou Penicilina G Benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI se < 27 kg; 1.200.000 UI se ≥ 27 kg).
• –Pacientes com alergia à penicilina: macrolídeos, como Azitromicina (12 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 5 dias).

O que NÃO fazer: não prescrever esquemas curtos de amoxicilina (< 10 dias), pois falham na taxa de erradicação bacteriana, e não usar macrolídeos de rotina em pacientes não alérgicos devido ao risco de indução de resistência bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Prevenção de complicações: a antibioticoterapia previne a febre reumática, mas NÃO previne a Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica (GNPE). Este é o discriminador mais cobrado em questões conceituais.
• –Faringite estreptocócica vs. Mononucleose infecciosa: o discriminador é a presença de linfadenomegalia posterior/generalizada e esplenomegalia no EBV.
• –Faringite bacteriana vs. Viral: a presença de tosse e coriza afasta infecção bacteriana e dispensa antibiótico (aplicação dos critérios clínicos de Centor/McIsaac).