Mulher de 55 anos já não menstruava havia dois anos, entretanto, há cerca de um mês, vem apresentando sangramentos esporádicos de moderada intensidade, associados a cólicas. Como comorbidades, apresenta diabetes hipertensão. Nega terapia hormonal. Ao exame ginecológico, não apresenta alterações, exceto discreta atrofia da mucosa vaginal. No ultrassom transvaginal observava-se endométrio de 9 mm. Diante desse caso, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
Embora a atrofia vaginal esteja presente ao exame físico, o endométrio de 9 mm em mulher na pós-menopausa ultrapassa o limite de normalidade (4 mm) e exige investigação histopatológica prioritária para afastar malignidade.
A histeroscopia com biópsia dirigida é o método padrão-ouro para investigar sangramento na pós-menopausa associado a endométrio espessado (> 4 mm sem terapia hormonal), pois permite visualização direta da cavidade e amostragem precisa.
Miomas uterinos dependem de estrogênio e costumam regredir na pós-menopausa; além disso, o espessamento endometrial difuso exige investigação diagnóstica da mucosa antes de qualquer intervenção miometrial.
Não se pode indicar histerectomia sem diagnóstico histopatológico prévio confirmado. O planejamento cirúrgico (técnica e extensão do estadiamento) depende da biópsia prévia.
O tratamento hormonal empírico sem esclarecimento diagnóstico é contraindicado, pois atrasa o diagnóstico de um potencial adenocarcinoma endometrial e mascara o quadro clínico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Mulher de 55 anos já não menstruava havia dois anos", "sangramentos esporádicos" e "endométrio de 9 mm".
Na mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal e com sangramento genital, o ponto de corte do eco endometrial ao ultrassom transvaginal é de 4 mm. Nosso valor é 9 mm, o que torna obrigatória a avaliação histopatológica endometrial.
Raciocínio clínico
Toda paciente na pós-menopausa que apresenta sangramento uterino anormal deve ser investigada para afastar câncer de endométrio ou lesões precursoras (hiperplasia com atipias).
A ultrassonografia transvaginal é o exame de triagem inicial. Um endométrio ≤ 4 mm em mulher sem reposição hormonal tem valor preditivo negativo superior a 99% para malignidade. Com 9 mm, o endométrio está espessado e exige biópsia.
O padrão-ouro para essa investigação é a histeroscopia com biópsia dirigida, pois permite a visualização direta da cavidade uterina, identifica lesões focais (como pólipos ou áreas suspeitas) e garante amostragem tecidual precisa.
Por que acontece
Fatores como diabetes e hipertensão associam-se à síndrome metabólica e ao estímulo estrogênico crônico não contrabalanceado pela progesterona (pela conversão periférica de androgênios em estrona no tecido adiposo). Esse estímulo contínuo induz proliferação endometrial, espessamento da mucosa e risco de transformação neoplásica.
Conduta
A conduta inicial recomendada pela FEBRASGO e pelo ACOG diante de espessamento endometrial na pós-menopausa com sangramento é a obtenção de amostra histológica por histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (ou biópsia endometrial ambulatorial com cânula de Pipelle nos serviços sem disponibilidade imediata de histeroscópio).
O que não fazer: jamais realizar histerectomia sem confirmação histopatológica prévia (a cirurgia para câncer exige estadiamento adequado) e nunca tratar empiricamente com progesterona ou lubrificante sem antes afastar malignidade.
Como isso cai nas provas
Este tema é frequentemente cobrado em questões de conduta diagnóstica na pós-menopausa. As confusões clássicas incluem:
- –Atrofia endometrial: é a causa mais comum de sangramento pós-menopausa, porém apresenta endométrio fino ao ultrassom (≤ 4 mm), diferindo dos 9 mm deste caso.
- –Pólipos e Hiperplasia endometrial: causam espessamento ao ultrassom, mas só podem ser diferenciados do adenocarcinoma endometrial por meio de análise histopatológica guiada por histeroscopia.
- –Miomatose uterina: miomas submucosos causam sangramento típico na menacme e tendem a regredir após a menopausa pela cessação hormonal.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa: afastar câncer de endométrio é prioridade
- –Limiar do eco endometrial sem TRH: > 4 mm exige biópsia
- –Limiar do eco endometrial com TRH: > 8 mm exige biópsia
- –Método padrão-ouro para biópsia: Histeroscopia com biópsia dirigida
- –Atrofia é a etiologia mais comum de sangramento, mas cursa com endométrio fino (≤ 4 mm)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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