O que decide a resposta

"Após avaliação, o médico ginecologista indicou tratamento para líquen escleroso, sendo a melhor medicação para essa patologia". A conduta de primeira linha absoluta para o líquen escleroso vulvar é o corticoide tópico de ultra-alta potência, representado pelo propionato de clobetasol a 0,05% em pomada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o quadro clássico de líquen escleroso vulvar: mulher na pós-menopausa com prurido vulvar crônico noturno, palidez atrófica em aspecto de "papel de cigarro" ou "porcelana", associada à perda da anatomia genital (regressão dos pequenos lábios e sinéquia/encobrimento do clitóris).

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Líquen simples crônico: decorre do ciclo prurido-coçadura e causa espessamento com liquenificação, mas não causa perda anatômica (reabsorção de pequenos lábios ou estenose de intróito).
• –Líquen plano: pode afetar a vulva com estrias de Wickham ou padrão erosivo, mas classicamente acomete a mucosa vaginal (vaginite descamativa/erosiva), enquanto o líquen escleroso poupa a vagina.
• –Candidíase vulvovaginal recorrente: cursa com prurido e eritema, mas apresenta corrimento grumoso característico e não altera a arquitetura vulvar.

Confirmado o líquen escleroso, a terapia busca aliviar sintomas, reverter alterações atróficas ativas e prevenir progressão de sinéquias e malignização.

Por que acontece

O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica autoimune com infiltrado linfocitário T na junção dermoepidérmica. Isso leva à hialinização e esclerose do colágeno dérmico, com atrofia da epiderme sobrejacente, destruindo progressivamente a elasticidade e a anatomia da vulva.

Conduta

A diretriz da British Association of Dermatologists (BAD) e do International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) estabelece como primeira linha o propionato de clobetasol 0,05% pomada.

O regime clássico preconiza:

• –Aplicação noturna diária por 4 semanas;
• –Aplicação em noites alternadas por 4 semanas;
• –Aplicação 2 vezes por semana por mais 4 semanas, seguido de manutenção conforme necessidade clínica.

O que NÃO fazer: não prescrever corticoide sistêmico oral de rotina (risco de efeitos adversos sistêmicos sem benefício adicional frente ao tópico) e não usar antifúngicos empíricos sem evidência microbiológica de coinfecção. Lembrar também que pomadas de testosterona, muito usadas no passado, são consideradas ineficazes e obsoletas.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado como diagnóstico associado à escolha da droga de primeira linha. As principais confusões ocorrem com:

• –Líquen simples crônico: o discriminador é a liquenificação/hipertrofia sem alteração anatômica, enquanto o líquen escleroso causa atrofia e apagamento de pequenos lábios/clitóris.
• –Líquen plano: o discriminador é o acometimento da mucosa vaginal, que ocorre no líquen plano e é estritamente poupado no líquen escleroso.
• –Carcinoma espinocelular de vulva (CEC): o líquen escleroso é lesão precursora/fator de risco (via não associada ao HPV). O discriminador para suspeitar de CEC é a presença de úlcera persistente, nódulo ou área hiperceratótica refratária, o que exige biópsia vulvar imediata.