Um ginecologista é chamado para avaliar uma paciente de 20 anos, nuligesta, apresentando dor abdominal de início há uma semana e que foi internada na enfermaria do hospital local para investigação. A data da última menstruação foi há 15 dias. Refere não utilizar método contraceptivo de maneira regular, apenas condom esporádico. Relata dispareunia e apresenta dismenorreia que melhora com uso de AINES. PA 120x60 mmHg, FC 90 bpm, Sat. O2 99%, T. axilar 38,4 C. Ao exame abdominal, leve dor à palpação superficial de região suprapúbica e o exame ginecológico apresenta corrimento de coloração amarelada proveniente do colo uterino associado à dor à mobilização do colo ultrassonográfico revela sinal da roda dentada. Diante desse caso clínico, assinale a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada.
O tratamento não é obrigatoriamente domiciliar; a paciente apresenta critérios de internação hospitalar devido ao quadro febril (38,4 °C), acometimento tubário documentado por imagem e necessidade de terapia parenteral inicial.
O sinal da roda dentada é um achado ultrassonográfico de salpingite aguda na DIP, e não de apendicite. Além disso, a conduta inicial na salpingite sem abdome agudo perfurativo é clínica com antibioticoterapia, não cirúrgica.
A presença de corrimento purulento cervical, dor à mobilização do colo uterino e o sinal da roda dentada definem infecção do trato genital superior (DIP), e não pielonefrite.
O sinal da roda dentada decorre do espessamento das pregas tubárias na salpingite aguda. A paciente menstruou há 15 dias e apresenta febre alta com cervicite purulenta, afastando gestação ectópica como hipótese principal.
O diagnóstico é de doença inflamatória pélvica complicada com salpingite aguda. A internação hospitalar com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro e transição para a via oral após defervescência e melhora clínica é a conduta preconizada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Corrimento de coloração amarelada proveniente do colo uterino associado à dor à mobilização do colo" somado a "T. axilar 38,4 C" e ultrassonografia com sinal da roda dentada.
A presença de dor pélvica, dor à mobilização cervical e cervicite mucopurulenta estabelece os critérios clínicos de doença inflamatória pélvica (DIP). O sinal ultrassonográfico da roda dentada (cogwheel sign) fecha o critério elaborado de salpingite aguda.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem, nuligesta, com atividade sexual sem barreira consistente, apresentando febre e quadro clássico de infecção do trato genital superior: dor abdominal baixa, secreção purulenta endocervical e dor ao toque bimanual com mobilização do colo.
O diagnóstico diferencial cirúrgico e ginecológico deve ser percorrido:
- –Apendicite aguda: pode cursar com dor em fossa ilíaca direita e febre, mas não produz corrimento endocervical purulento nem salpingite à ultrassonografia.
- –Gestação ectópica: cursa com atraso menstrual e dor pélvica, mas a data da última menstruação foi há 15 dias e a paciente apresenta febre alta de 38,4 °C com secreção purulenta.
- –Infecção urinária / pielonefrite: explicaria febre, mas não o achado direto ao exame especular e a dor anexial com alteração tubária.
A gravidade do quadro com acometimento tubário documentado e febre elevada justifica a internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral inicial, com programação de transição para a via oral após melhora clínica e defervescência térmica.
Por que acontece
A DIP decorre da ascensão de patógenos do colo e vagina (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e flora mista anaeróbia) para o endométrio e tubas uterinas.
Na tuba, a inflamação exsudativa promove oclusão distal e acúmulo de líquido intraluminal; as pregas da mucosa tubária inflamadas e espessadas projetam-se para dentro da luz dilatada, gerando o aspecto ecográfico patognomônico de roda dentada (cogwheel sign).
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT de IST, 2022) e do CDC (2021):
A paciente deve ser internada para tratamento parenteral de amplo espectro, com cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios. As opções incluem Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia associada a Doxiciclina 100 mg VO 12/12h e Metronidazol 400-500 mg IV 12/12h (ou o esquema alternativo com Clindamicina + Gentamicina).
A conversão para o esquema por via oral é realizada após 24 a 48 horas de melhora clínica consistente e ausência de febre, devendo o tratamento completar o tempo total de 14 dias. Deve-se realizar a convocação e o tratamento empírico dos parceiros sexuais dos últimos 60 dias.
Como isso cai nas provas
DIP costuma ser cobrada pela identificação dos critérios diagnósticos (mínimos, adicionais e elaborados) e pela escolha entre tratamento ambulatorial versus internação hospitalar. Duas confusões recorrentes:
- –Apendicite aguda: também dá dor em fossa ilíaca e febre, mas o discriminador é a ausência de corrimento cervical purulento e ausência de dor à mobilização do colo.
- –Gestação ectópica: causa dor pélvica aguda, mas o discriminador é o teste de gravidez (β-hCG positivo), atraso menstrual e ausência de febre com cervicite purulenta.
Para memorizar
- –Tríade clássica da DIP: dor à mobilização do colo + dor anexial + dor no hipogástrio
- –Cogwheel sign (roda dentada) na USG = salpingite aguda (pregas tubárias espessadas intraluminais)
- –Indicações de internação: abscesso tubo-ovariano, febre alta/toxemia, gestante, náuseas/vômitos incoercíveis ou falha de tratamento VO
- –Esquema hospitalar mantido até melhora clínica e afebril por 24-48h, completando 14 dias por via oral
- –Sempre tratar os parceiros sexuais dos últimos 60 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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