O que decide a resposta

A definição clássica e adotada pelo Ministério da Saúde e OMS estabelece que a hemorragia pós-parto (HPP) em parto vaginal é caracterizada por perda sanguínea superior a 500 mL nas primeiras 24 horas (ou acima de 1.000 mL em cesariana). Como a perda ocorreu "após a dequitação placentária", estamos diante de uma hemorragia puerperal primária em parto via vaginal.

Raciocínio clínico

A abordagem da hemorragia pós-parto exige classificar o tempo e identificar a etiologia pelos clássicos 4 Ts:

• –Tônus (atonia uterina: ~70% dos casos)
• –Trauma (lacerações de trajeto, rotura uterina, inversão uterina: ~20%)
• –Tecido (retenção de restos placentários ou coágulos: ~10%)
• –Trombina (coagulopatias: < 1%)

Embora o parto taquitócico seja um fator de risco clássico para trauma de canal de parto, a atonia uterina permanece numericamente como a principal hipótese diagnóstica de HPP imediata em qualquer cenário obstétrico até que se prove o contrário.

Como o sangramento começou imediatamente após o secundamento (dentro das primeiras 24 horas), classifica-se como HPP primária (ou precoce), e não secundária (que ocorre entre 24 horas e 6 a 12 semanas pós-parto).

Por que acontece

Após o descolamento da placenta, a hemostasia fisiológica depende da contração e retração do miométrio, gerando oclusão mecânica dos vasos espiralados (as chamadas ligaduras vivas de Pinard). Na atonia uterina ou na vigência de lacerações de trajeto, o sangramento ultrapassa a perda habitual do parto e gera risco de choque hipovolêmico.

Conduta

A profilaxia padrão-ouro no manejo ativo do terceiro período (Ministério da Saúde / FEBRASGO) é a administração de ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o nascimento fetal.

Diante da HPP instalada, a conduta imediata inclui:

• –Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) + ocitocina IV em infusão rápida.
• –Exame especular rigoroso para revisar todo o trajeto genital (colo, vagina e períneo) e afastar lacerações.
• –Se refratário: uterotônicos de segunda linha (metilergometrina 0,2 mg IM, se normotensa; misoprostol 800 µg via retal/oral), ácido tranexâmico 1 g IV e tamponamento intrauterino com balão.

O que NÃO fazer: postergar o início das medidas de ressuscitação e controle hemostático aguardando sinais de choque sistêmico, pois a gestante jovem compensa perdas volêmicas expressivas antes de apresentar hipotensão.

Como isso cai nas provas

• –HPP Primária vs. HPP Secundária: o discriminador é o tempo de início. Primária ocorre nas primeiras 24 horas (causa principal: atonia uterina); secundária ocorre entre 24 horas e 6 a 12 semanas (causas principais: restos placentários e infecção/endometrite).
• –HPP Vaginal vs. HPP Cesárea: o discriminador é o volume de corte clássico — perda > 500 mL no parto vaginal e > 1.000 mL no parto cesáreo.
• –Profilaxia de HPP vs. Clampeamento do cordão: a profilaxia de HPP é feita com ocitocina 10 UI IM; o clampeamento oportuno do cordão (1 a 3 minutos) tem como benefício a prevenção de anemia no recém-nascido, sem impacto preventivo direto na hemorragia materna.