O que decide a resposta

A pergunta exige a indicação para investigar trombofilias adquiridas (especialmente a Síndrome Antifosfolípide - SAF). A opção "Perda fetal tardia" (morte fetal inexplicada com ≥ 10 semanas de gestação e feto morfologicamente normal) é um critério obstétrico clássico e isoladamente suficiente para justificar a investigação laboratorial da SAF.

Raciocínio clínico

A triagem de trombofilias deve ser direcionada e divide-se em hereditárias (fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiências de proteína C, S e antitrombina) e adquiridas (sendo a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide - SAF a principal representante).

Eventos provocados por fatores de risco maiores transitórios (como trauma grave ou cirurgia de grande porte) dispensam rastreio de rotina, pois o fator desencadeante já é evidente. Da mesma forma, uma perda gestacional isolada precoce (< 10 semanas) é extremamente comum na população geral (frequentemente por aneuploidias) e não justifica rastreio; a investigação por abortos precoces exige ≥ 3 perdas consecutivas.

Por outro lado, uma perda gestacional tardia (a partir de 10 semanas) é um evento raro e grave, consistindo em critério clínico formal de Sydney/Sapporo para o diagnóstico de SAF, justificando plenamente a pesquisa de anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I.

Por que acontece

Na SAF, os anticorpos antifosfolípides ligam-se a proteínas plasmáticas com afinidade por fosfolipídios na superfície de células endoteliais e trofoblastos. Isso induz disfunção endotelial, inibição da via da proteína C e inflamação mediada pelo complemento na decídua e placenta, gerando trombose da microvasculatura placentária, infarto e consequente perda fetal tardia.

Conduta

Perante uma perda fetal tardia (≥ 10 semanas) inexplicada com morfologia fetal normal, solicita-se o painel de anticorpos antifosfolípides: anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgG e IgM em títulos moderados a altos) e anti-β2-glicoproteína I (IgG e IgM).

Para confirmação diagnóstica de SAF, a positividade deve ser confirmada em uma segunda coleta com intervalo de pelo menos 12 semanas (critérios de Sydney/ACR-EULAR).

Não se deve solicitar rastreio de trombofilia durante o evento agudo de trombose ou no curso imediato do uso de anticoagulantes para testes funcionais (como proteína C, S ou anticoagulante lúpico), pelo risco elevado de falso-positivo ou falso-negativo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente contrapondo critérios de trombofilias adquiridas (SAF) versus hereditárias, ou avaliando os critérios obstétricos formais.

• –Abortamento precoce vs. Perda fetal tardia: 1 aborto < 10 semanas não investiga SAF; a indicação para abortos precoces exige ≥ 3 perdas consecutivas inexplicadas com exclusão de causas anatômicas/genéticas, enquanto a perda tardia exige apenas 1 evento a partir de 10 semanas.
• –SAF vs. Deficiência de Proteína C: a necrose cutânea induzida por varfarina aponta especificamente para deficiência de proteína C (trombofilia hereditária), não SAF (adquirida).
• –Evento provocado vs. Não provocado: TVP pós-trauma/cirurgia ortopédica tem causa transitória definida e não ganha rastreio; TEV espontâneo ou em sítio atípico (< 50 anos) ganha investigação.