O que decide a resposta

"10 semanas de gestação apresentando múltiplas vesículas em região vaginal com diagnóstico clínico de herpes genital, sendo a primo-infecção."

O tratamento de escolha para o primeiro episódio de herpes genital na gestação é o aciclovir oral, na dose de 400 mg, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas), por 7 a 10 dias (ou 200 mg, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro típico de primo-infecção por herpes simples (múltiplas vesículas dolorosas agrupadas em base eritematosa na genitália). Por ser o primeiro episódio clínico, a replicação viral é intensa e o quadro sistêmico costuma ser mais exuberante, exigindo tratamento antiviral pleno por 7 a 10 dias.

O antiviral de primeira linha com maior perfil de segurança em qualquer trimestre da gestação é o aciclovir.

As outras opções falham nas doses ou na droga:

• –Aciclovir 400 mg 1x/dia por 6 meses é uma dose subterapêutica e um tempo reservado a esquemas de supressão crônica fora da gestação.
• –O famciclovir e o valaciclovir são alternativas, mas as posologias descritas no enunciado estão erradas (para primo-infecção, o valaciclovir é feito na dose de 1.000 mg de 12/12h por 7 a 10 dias, e o famciclovir seria 250 mg 3x/dia por 7 a 10 dias).

Por que acontece

O aciclovir é um análogo de nucleosídeo monofosfatado pela timidina quinase viral e posteriormente transformado em trifosfato pela célula hospedeira. Ele inibe competitivamente a DNA polimerase viral e interrompe a síntese da fita de DNA do vírus herpes simples, encurtando o tempo de dor, a excreção viral e a cicatrização das úlceras.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022) e a Febrasgo:

• –Tratamento do episódio atual (1º episódio): Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas), por 7 a 10 dias (ou Aciclovir 200 mg VO, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias).
• –Profilaxia no 3º trimestre: a partir de 36 semanas de gestação, está indicada terapia supressiva com aciclovir (400 mg VO, 3x/dia) até o parto, com o objetivo de reduzir a taxa de recorrência no termo e o risco de transmissão vertical, minimizando a necessidade de cesariana.
• –O que NÃO fazer: não contraindicar o antiviral por receio de teratogenia no primeiro trimestre (o aciclovir tem registro de segurança consolidado) e não indicar cesariana neste momento (a via de parto depende exclusivamente da presença ou ausência de lesões ativas no canal de parto no momento do trabalho de parto).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como diagnóstico diferencial de úlceras genitais ou na tomada de decisão sobre o manejo obstétrico:

• –Sífilis primária (cancro duro): úlcera única, indolor, de bordas elevadas e fundo limpo, sem vesículas prévias. O discriminador é a ausência de dor e o fato de ser lesão única ulcerada desde o início.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): úlceras múltiplas, dolorosas, com fundo purulento e exsudato necrótico, associadas a linfonodomegalia que fistuliza por orifício único. O discriminador para o herpes é o fundo purulento/sujo e a ausência do estágio inicial com vesículas de conteúdo claro
• –Via de parto no termo: a presença de lesões herpéticas ativas ou pródromos no início do trabalho de parto indica cesariana; se a paciente estiver assintomática e sem lesões ativas no momento do parto, o parto vaginal é plenamente permitido.