O que decide a resposta

"PA de 160x100 MmHg associada à turvação visual e cefaleia." A associação de hipertensão com sintomas neurológicos e visuais em gestante após 20 semanas define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia), cuja prioridade imediata e mandatória é a profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro agudo de iminência de eclâmpsia. Diante de sintomas de disfunção do sistema nervoso central (cefaleia e turvação visual), o risco de evolução para crise convulsiva tônico-clônica generalizada (eclâmpsia) é iminente.

O que mais poderia ser aventado?

• –Hipertensão gestacional transitória: descartada pela presença de sintomas de disfunção de órgão-alvo.
• –Cefaleia tensional ou enxaqueca comum: nunca devem ser presumidas em gestante com níveis tensionais em faixa de gravidade (PAS ≥ 160 mmHg).

A sequência de prioridades no manejo da pré-eclâmpsia grave é clara: primeiro estabiliza-se a mãe com sulfato de magnésio (neuroproteção) e anti-hipertensivo de ação rápida, para somente depois planejar o parto (que é a cura definitiva, mas não exige cesárea de imediato nem antes da estabilização).

Por que acontece

A perda da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral associada ao vasoespasmo e à disfunção endotelial causa edema vasogênico em lobos occipitais e parietais. O sulfato de magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA e potente vasodilatador da circulação cerebral, bloqueando a hiperexcitabilidade neuronal e reduzindo em mais de 50% o risco de eclâmpsia.

Conduta

Conforme a FEBRASGO (2023) e o ACOG (2020):

• –Iniciar imediatamente sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 20 min + manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão; ou Pritchard: 4 g IV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h).
• –Manter gluconato de cálcio a 10% (1 g IV) pronto e disponível à beira do leito para reversão imediata em caso de sinais de intoxicação (hiporreflexia patelar, FR < 12 irpm ou oligúria).
• –Associar anti-hipertensivo de ação rápida (Hidralazina IV 5 mg a cada 20 min ou Nifedipino oral de liberação imediata 10 a 20 mg) para metas de PA sistólica entre 140-150 mmHg e diastólica entre 90-100 mmHg.
• –Programar o parto após estabilização materna (com 36 semanas a resolução é indicada, mas a via depende das condições cervicais e fetais).

O que NÃO fazer: não usar Metildopa para controle agudo (ação lenta) nem Nitroprussiato de sódio como primeira linha (risco de intoxicação fetal por cianeto/tiocianato); nunca realizar cesárea de emergência antes de iniciar o sulfato de magnésio.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como pergunta de conduta imediata em urgências obstétricas, focando na droga de escolha para prevenção de convulsões. As principais confusões são:

• –Hipertensão Gestacional vs Pré-eclâmpsia grave: na hipertensão gestacional a PA está alterada, mas sem proteinúria e sem sintomas de iminência (ausência de escotomas, cefaleia ou dor epigástrica).
• –Droga de manutenção vs Droga de crise: Metildopa oral é mantida no pré-natal ambulatorial (início de ação em 4-6 horas), enquanto a crise exige Hidralazina IV ou Nifedipino VO.