Um médico, trabalhando em uma unidade de pronto atendimento, atende um paciente de 70 anos com queixa de febre de início há 4 dias, acompanhada de tosse produtiva e astenia. O paciente é diabético e hipertenso, encontra-se consciente e orientado, porém, no momento, está com a visão prejudicada, devido à cirurgia recente de correção de catarata. Ele não tem tomado as medicações de uso contínuo por não estar conseguindo identificá-las. Seu filho, que mora há 450Km de distância, chegará em 2 dias para poder acompanhá-lo. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 24 irpm, pressão arterial de 100x64 mmHg, exame laboratorial: ureia 45 mg/dl e creatinina 0,6 mg/dL. Diante do exposto, qual seria a conduta adequada?
O paciente pontua apenas 1 ponto no CURB-65 (idade de 70 anos ≥ 65). A ureia está em 45 mg/dL (ponto de corte > 50 mg/dL), a FR está em 24 irpm (corte ≥ 30), a PA está 100x64 mmHg (corte PAS < 90 ou PAD ≤ 60) e ele não tem confusão mental.
Embora a pontuação matemática do escore seja 1 ponto, o tratamento ambulatorial é contraindicado devido ao risco social concreto: o paciente tem limitação visual importante, mora sozinho no momento e não consegue ingerir suas medicações.
O paciente soma exatamente 1 ponto no escore CURB-65 (idade ≥ 65 anos), porém a indisponibilidade de cuidador nas próximas 48 horas somada ao déficit visual e à ausência de adesão medicamentosa exigem a internação hospitalar por critério social e de segurança clínica.
A contagem de pontos está errada (ele tem 1 ponto, não 2) e, mesmo se tivesse 2 pontos, a recomendação geral do escore apontaria para consideração de internação/observação, nunca alta ambulatorial simples sem suporte.
A contagem do escore CURB-65 está incorreta: o paciente preenche unicamente o critério de idade (≥ 65 anos), totalizando 1 ponto, e não 3 pontos.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Ele não tem tomado as medicações de uso contínuo por não estar conseguindo identificá-las. Seu filho, que mora há 450Km de distância, chegará em 2 dias para poder acompanhá-lo." A vulnerabilidade social e a incapacidade de garantir a adesão medicamentosa por via oral sobrepõem-se à pontuação estrita de qualquer escore.
Vamos à conta do CURB-65:
- –Confusão mental: ausente (0)
- –Ureia > 50 mg/dL: 45 mg/dL (0)
- –Respiração ≥ 30 irpm: 24 irpm (0)
- –Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg): 100x64 mmHg (0)
- –65 anos ou mais: 70 anos (+1)
Total = 1 ponto. Pelo escore isolado seria ambulatorial, mas a indicação social de internação decide a conduta.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro clássico de pneumonia adquirida na comunidade (febre, tosse produtiva, astenia e idade avançada).
A estratificação inicial pelo CURB-65 pontua apenas pela idade (1 ponto). Em condições ideais de suporte domiciliar, uma pontuação de 0 a 1 indicaria tratamento ambulatorial com segurança.
No entanto, as diretrizes de PAC estabelecem que escores prognósticos são ferramentas de apoio e nunca substituem o julgamento clínico. Fatores como descompensação de comorbidades prévias (diabetes e hipertensão sem medicação), comprometimento funcional agudo (baixa acuidade visual pós-operatória) e ausência de suporte familiar imediato inviabilizam o uso correto de antibióticos por via oral em casa, tornando a hospitalização protetora mandatória.
Por que acontece
A falha terapêutica no tratamento ambulatorial da pneumonia em idosos ocorre comumente por erros de dosagem, omissão de doses ou incapacidade de autocuidado, e não necessariamente por resistência bacteriana primária. Garantir a administração supervisionada do antimicrobiano e a hidratação nas primeiras 48 horas previne a progressão para sepse e instabilidade hemodinâmica.
Conduta
Internação em enfermaria clínica e início de antibioticoterapia empírica para PAC moderada conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2018) e IDSA/ATS 2019.
O esquema de escolha em enfermaria consiste em:
- –Betalactâmico IV (ex.: Ceftriaxona 1 g a 2 g IV 1×/dia ou Ampicilina/Sulbactam 1,5 g a 3 g IV a cada 6 h) associado a Macrolídeo (ex.: Azitromicina 500 mg VO/IV 1×/dia ou Claritromicina 500 mg IV a cada 12 h); OU
- –Fluoroquinolona respiratória em monoterapia (ex.: Levofloxacino 750 mg IV/VO 1×/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV/VO 1×/dia).
Não liberar o paciente para domicílio sem acompanhante capaz de administrar os fármacos, sob risco de falência terapêutica precoce.
Como isso cai nas provas
A estratificação da PAC costuma aparecer de duas formas:
- –Aplicação matemática pura do escore (CURB-65 ou CRB-65), cobrando o local de tratamento baseado na pontuação.
- –Cenários com escore baixo (0-1), mas com critérios sociais ou clínicos de exceção (idoso que mora sozinho, uso incorreto de medicações, vômitos incoercíveis, hipoxemia isolada).
Discriminadores clássicos:
- –Indicação por Escore vs. Indicação Social: escore 0-1 autoriza alta SE houver via oral tolerada, suporte domiciliar e cognição preservada.
- –CURB-65 vs. CRB-65: o CRB-65 não utiliza a ureia (útil na atenção primária); pontuação ≥ 1 no CRB-65 já acende alerta para avaliação hospitalar.
Para memorizar
- –CURB-65: Confusão (1), Ureia > 50 (1), FR ≥ 30 (1), PA < 90/60 (1), Idade ≥ 65 (1).
- –0 a 1 ponto: ambulatorial; 2 pontos: enfermaria/curta permanência; ≥ 3 pontos: internação hospitalar (avaliar UTI se 4-5).
- –Escores prognósticos NÃO superam critérios sociais (morar sozinho, incapacidade de deglutição/identificação de remédios).
- –Presença de comorbidades descompensadas ou incapacidade de autocuidado = internar mesmo com CURB-65 baixo.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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