O que decide a resposta

"Poliúria, polidipsia, perda de peso e vômitos... desidratação, taquipneia e hálito cetônico... glicemia de 450 mg/dL, sódio e potássio de 140 mEq/L e 5,5 mEq/L... pH arterial de 7,2, bicarbonato de 18 mEq/L."

O quadro fecha a abertura de diabetes mellitus tipo 1 em cetoacidose diabética (CAD). Na pediatria, a regra de ouro do manejo inicial é taxativa: primeiro hidratação venosa isotônica, e a insulinoterapia só entra após a expansão volêmica inicial (nunca em bolus e nunca antes da hidratação).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica de CAD: hiperglicemia (> 200 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,30) e cetose (hálito cetônico e vômitos).

O que mais poderia ser considerado? O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) cursa com hiperglicemia mais acentuada (em geral > 600 mg/dL), osmolaridade plasmática muito elevada e ausência de acidose importante (pH > 7,30 e bicarbonato > 18 mEq/L). Outro diferencial em crianças desidratadas com vômitos seria gastroenterite aguda com desidratação grave, mas a glicemia de 450 mg/dL e a respiração acidótica de Kussmaul (taquipneia) excluem essa hipótese isolada.

O ponto crítico está na prioridade da abordagem: a reposição de volume restaura a perfusão tecidual e melhora a filtração renal antes que a insulina reduza bruscamente a osmolaridade sérica.

Por que acontece

A glicosúria maciça induz diurese osmótica com perda acentuada de água livre e eletrólitos, gerando hipovolemia grave.

Iniciar insulina antes da expansão volêmica ou administrar bolus de insulina precipita colapso hemodinâmico e queda rápida da osmolaridade sérica, aumentando exponencialmente o risco de edema cerebral, a complicação mais temida da CAD pediátrica.

Conduta

Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

Fase de expansão: solução salina a 0,9% (isotônica), 10 a 20 mL/kg na primeira hora (máximo de 1.000 mL).

Insulinoterapia: insulina regular em infusão contínua (0,05 a 0,1 U/kg/hora), iniciada apenas 1 a 2 horas após o início da hidratação venosa e com potássio sérico seguro (> 3,3 mEq/L).

O que NÃO fazer:

• –Nunca fazer insulina em bolus na criança (risco de edema cerebral).
• –Nunca infundir bicarbonato de rotina para pH de 7,20 (indicado apenas se pH < 6,9 com instabilidade hemodinâmica).
• –Não iniciar solução glicosada na primeira hora de reanimação volêmica.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado pelo passo a passo da conduta, explorando o que deve ser feito primeiro. As principais confusões são:

• –Indicação de Bicarbonato de Sódio: o bicarbonato só entra em acidose extrema com pH < 6,9, e seu uso inadvertido com pH 7,20 piora a acidose paradoxal no SNC e induz hipocalemia.
• –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): diferencia-se da CAD pela glicemia > 600 mg/dL, osmolaridade efetiva > 320 mOsm/kg e ausência de acidose metabólica significativa (pH > 7,30 e HCO₃ > 18 mEq/L).