O que decide a resposta

A combinação de "imagens micronodulares disseminadas" na radiografia de tórax com o antecedente epidemiológico de contato intradomiciliar com o pai que "teve uma doença de pulmão, tratada por longo período" fecha o diagnóstico de tuberculose miliar. O padrão radiológico em grãos de milheto associado a sintomas constitucionais subagudos (febre prolongada e perda de peso) em criança com história de contato bacilífero exige o início imediato do esquema de tratamento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma criança de cinco anos com febre prolongada (um mês) e perda de peso, um quadro clássico de consumo crônico. A pista epidemiológica de um familiar com tratamento pulmonar prolongado aponta fortemente para exposição a Mycobacterium tuberculosis.

A radiografia com micronodulações difusas representa o clássico padrão miliar (disseminação linfo-hematogênica).

No diagnóstico diferencial:

• –A histoplasmose pulmonar pode produzir padrão micronodular, mas requer histórico de exposição a fezes de morcegos/aves ou cavernas, e não tem o vínculo clássico com tratamento prolongado intrafamiliar.
• –A pneumonia por vírus sincicial respiratório (VSR) tem evolução aguda, cursa com sintomas de via aérea superior, bronquiolite ou sibilância, e não se manifesta com febre de um mês e infiltrado micronodular miliar crônico.
• –A pneumonia intersticial linfocítica (LIP) é uma manifestação associada à infecção pelo HIV em pediatria, cursando tipicamente com tosse crônica, hipergamaglobulinemia e linfadenopatia generalizada, mas o contato com tuberculose e o padrão miliar direcionam para TB.
• –A pneumonia por Pneumocystis jirovecii ocorre em imunodeprimidos com hipoxemia importante e infiltrado intersticial perihilar bilateral difuso, não padrão micronodular clássico com antecedente familiar de TB.

Por que acontece

A tuberculose miliar ocorre pela disseminação hematogênica maciça do Mycobacterium tuberculosis, que escapa do complexo primário pulmonar e ganha a circulação sistêmica. A deposição dos bacilos nos capilares pulmonares gera incontáveis granulomas inflamatórios diminutos (1 a 3 mm), que aparecem no raio-X como micronódulos homogêneos distribuídos por ambos os pulmões.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), o tratamento para crianças menores de 10 anos com tuberculose pulmonar e formas extrapulmonares (sem acometimento meningoencefálico ou osteoarticular) é realizado com a combinação Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida (RHZ) por 2 meses na fase de ataque, seguida por Rifampicina + Isoniazida (RH) por 4 meses na fase de manutenção (esquema 2RHZ / 4RH).

É imperativo realizar punção lombar na suspeita de TB miliar na infância para afastar meningite tuberculosa associada, cuja presença estende o tratamento para 12 meses e exige corticoterapia adjuvante.

Não se deve adiar o início do esquema terapêutico aguardando isolamento microbiológico em pediatria, pois a TB infantil é habitualmente paucibacilar e a confirmação bacteriológica é infrequente.

Como isso cai nas provas

O padrão miliar costuma ser cobrado como diagnóstico direto ou diferencial de febre de origem indeterminada associada a alterações radiológicas difusas:

• –Histoplasmose disseminada: também cursa com padrão micronodular e hepatoesplenomegalia; o discriminador é a história epidemiológica (exposição a galinheiros, cavernas ou poços) contra o contato intradomiciliar com adulto tossidor crônico na tuberculose.
• –Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): a criança com contato bacilífero pode ter infecção latente, mas o discriminador definitivo é a ausência de sintomas e a radiografia de tórax obrigatoriamente normal, enquanto na TB miliar há sintomas sistêmicos e infiltrado micronodular difuso.