O que decide a resposta

"Uma criança de dois anos de idade teve, há 10 dias, um quadro diarreico" que evoluiu com "plaquetopenia, queda do hematocrito e insuficiência renal". A tríade clássica de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia de consumo e lesão renal aguda após pródromo diarreico fecha o diagnóstico de Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) típica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um pré-escolar que abre um quadro de microangiopatia trombótica clássica após episódio infeccioso gastrointestinal.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica (GNPE): cursa com insuficiência renal e hematúria após infecção de orofaringe ou pele, mas manifesta-se tipicamente com síndrome nefrítica pura (hipertensão, edema e oligúria), sem anemia hemolítica microangiopática nem plaquetopenia.
• –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): também é uma microangiopatia trombótica, mas predomina em adultos jovens, com envolvimento neurológico marcante e febre, sem relação com pródromo diarreico por toxina.
• –Síndrome Nefrótica ou Infecções Urinárias (Pielonefrite): cursam com disfunção renal ou proteinúria/leucocitúria, sem provocar consumo plaquetário nem lise mecânica de eritrócitos.

Por que acontece

A bactéria entérica causadora da diarreia (comumente Escherichia coli produtora de Shiga-toxina / STEC) libera toxinas que atingem a circulação e provocam lesão do endotélio capilar glomerular.

A exposição subendotelial gera ativação e consumo de plaquetas (formando microtrombos), enquanto a passagem das hemácias pela rede de fibrina dos vasos ocluídos causa fragmentação mecânica (esquizócitos e hemólise) e isquemia renal aguda.

Conduta

O tratamento da SHU típica é essencialmente de suporte intensivo: controle hidroeletrolítico rigoroso, manejo da volemia e terapia renal substitutiva (diálise peritoneal ou hemodiálise) nas indicações clássicas de lesão renal aguda (uremia, hipercalemia ou sobrecarga refratárias).

Transfusão de concentrado de hemácias é reservada para anemia sintomática (geralmente com `Hb < 6 a 7 g/dL`).

O que NÃO fazer:

• –Antibióticos: contraindicados na fase diarreica por STEC, pois aumentam a lise bacteriana e a liberação de Shiga-toxina, elevando o risco de desenvolver ou piorar a SHU.
• –Transfusão profilática de plaquetas: contraindicada, pois pode "alimentar" a formação de novos trombos microvasculares; fica restrita a sangramento ativo grave com risco de morte.

Como isso cai nas provas

A SHU é cobrada pelo reconhecimento direto da tríade clínica ou pelas pegadinhas de conduta. Principais confusões conceituais:

• –Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): o discriminador é a faixa etária (PTT ocorre no adulto por deficiência grave de ADAMTS13 `< 10%`) e o tratamento (PTT exige plasmaférese de urgência; SHU pós-diarreica exige suporte).
• –Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): o discriminador é o coagulograma. Na SHU, TAP e PTTa são tipicamente normais (o consumo é exclusivamente plaquetário e endotelial), enquanto na CIVD há consumo sistêmico de fatores de coagulação com TAP/PTTa alargados e hipofibrinogenemia.
• –GNPE: o discriminador é o antecedente infeccioso (estreptococo em pele/faringe) e a ausência de hemólise microangiopática e plaquetopenia.