O que decide a resposta

"Ressecção do sigmoide, fechamento do coto retal e confecção de colostomia terminal no cólon descendente." A tríade clássica de ressecção do segmento acometido, sepultamento do coto retal distal à Hartmann e estoma proximal terminal define a operação de Hartmann (ou retossigmoidectomia à Hartmann).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta diverticulite aguda complicada (perfuração com peritonite purulenta/fecal ou abscesso extenso não passível de drenagem percutânea, correspondendo a Hinchey III ou IV).

Em cenários de abdome séptico, peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica, realizar anastomose primária imediata eleva drasticamente o risco de deiscência e fístula anastomótica. Por isso, a conduta clássica de controle de danos/ressecção de emergência consiste em:

• –Ressecar o segmento doente (retossigmoide);
• –Fechar (sepultar) o coto retal na pelve;
• –Exteriorizar o coto proximal como colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda.

Por que acontece

A presença de peritonite e sepse promove intensa resposta inflamatória local, edema de alças e hipoperfusão tecidual, fatores que inviabilizam a cicatrização de uma anastomose primária segura. A cirurgia de Hartmann elimina a fonte de infecção e exterioriza o trânsito fecal, permitindo a reconstrução programada do trânsito intestinal em um segundo tempo, após a recuperação clínica e o desmame da inflamação.

Conduta

Nas diretrizes atuais (WSES 2020 / ASCRS 2020), para peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV):

• –Paciente instável ou com comorbidades graves: procedimento de Hartmann (ressecção + estoma proximal terminal + fechamento de coto retal).
• –Paciente hemodinamicamente estável e sem acidose grave selecionado: ressecção com anastomose primária associada ou não a ileostomia de proteção em alça.

Antibioticoterapia venosa empírica ampla (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h) mantida por 4 a 7 dias após o controle adequado do foco.

O que NÃO fazer: laparotomia com simples lavagem peritoneal e drenagem sem ressecção do foco em peritonite fecal franca (alto índice de falha e mortalidade), nem forçar anastomose primária em paciente chocado ou em uso de drogas vasoativas.

Como isso cai nas provas

O procedimento de Hartmann costuma ser cobrado de duas formas: definição anatômica dos seus passos cirúrgicos (como nesta questão) ou como indicação cirúrgica de urgência em abdome agudo perfurativo/obstrutivo de cólon esquerdo.

Confusões recorrentes:

• –Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia): indicada para neoplasias periampulares/cabeça de pâncreas, ressecando duodeno, cabeça do pâncreas, colédoco distal e vesícula biliar.
• –Cirurgia de Duhamel-Haddad: técnica de abaixamento retrorretal com anastomose término-lateral para tratamento de megacólon chagásico e doença de Hirschsprung, e não para diverticulite aguda perfurada.
• –Anastomose primária com ileostomia protetora: preserva a continuidade colônica imediata (com estoma de proteção temporário), diferenciando-se da técnica de Hartmann que mantém o coto retal sepultado e a colostomia terminal.