O que decide a resposta

"Apresentava paralisia em hemiface superior e inferior à direita, paralisia da pálpebra superior direita que levava à dificuldade de fechar o olho e piscar". O acometimento conjunto dos andares superior e inferior da hemiface fecha o padrão de paralisia facial periférica (lesão infranuclear do VII par craniano).

Em um paciente jovem, sem sinais de acometimento de outros pares cranianos e com força motora apendicular totalmente preservada, o diagnóstico é de paralisia de Bell (paralisia facial periférica idiopática).

Raciocínio clínico

O passo crucial diante de uma assimetria facial aguda é diferenciar paralisia facial central de periférica.

Na paralisia facial central (como no acidente vascular encefálico), a fronte é poupada: o paciente consegue franzir a testa e fechar os olhos normalmente, ocorrendo apenas o apagamento do sulco nasogeniano e o desvio da rima labial para o lado são. Além disso, o AVE tipicamente cursa com outros déficits neurológicos focais associados, como hemiparesia e alterações de sensibilidade.

Na paralisia facial periférica, toda a hemiface homolateral à lesão é paralisada. Nosso paciente não enruga a hemifronte direita e apresenta lagoftalmo (incapacidade de ocluir a fenda palpebral). A paralisia de Todd é um déficit motor pós-ictal transitório que sucede uma crise epiléptica motora; a síndrome de Horner decorre de disrupção da cadeia simpática ocular (ptose discreta, miose e anidrose); e a hemorragia subaracnoidea cursa com cefaleia em trovoada e sinais meníngeos.

Por que acontece

A porção do núcleo motor do nervo facial que controla o terço superior da face recebe inervação corticonuclear bilateral, enquanto a porção que inerva o terço inferior recebe apenas inervação contralateral.

Quando a lesão é periférica (no trajeto do nervo facial/VII par), todas as fibras eferentes destinadas àquela hemiface são interrompidas em bloco, abolindo a motricidade tanto da fronte quanto da rima bucal.

Conduta

Prednisona oral 60 mg/dia (ou 1 mg/kg/dia) por 5 a 7 dias, seguida de desmame rápido ao longo dos 5 dias seguintes, devendo ser iniciada idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas para acelerar a recuperação funcional e reduzir sequelas motoras.

A proteção ocular é obrigatória: uso de colírio lubrificante (lágrimas artificiais) de dia, pomada oftálmica à noite e oclusão palpebral mecânica com fita adesiva hipoalergênica ao dormir para prevenir ceratite e úlcera de córnea por exposição.

Não se deve solicitar tomografia de crânio ou ressonância magnética de rotina para casos típicos de paralisia facial periférica isolada em jovens, reservando a neuroimagem para apresentações atípicas, evolução progressiva além de 3 semanas ou refratariedade após 3 a 4 meses.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico topográfico diferencial entre lesão central e periférica, ou quanto à conduta medicamentosa precoce. Costuma se confundir com:

• –Acidente vascular encefálico isquêmico: o discriminador é o acometimento da fronte. O AVE poupa a fronte e fecha os olhos; a paralisia de Bell paralisa a hemifronte e impede a oclusão ocular completa.
• –Síndrome de Ramsay-Hunt: o discriminador é a presença de vesículas dolorosas no pavilhão auricular ou conduto auditivo externo (reativação de Varicella-zoster no gânglio geniculado), exigindo antiviral associado em altas doses.