O que decide a resposta

"Apresenta dor, distensão abdominal e vômitos repetidos há 2 dias. Não evacua e não elimina flatos há 3 dias. Os exames de imagem mostram distensão de intestino delgado e fezes em reto." O quadro define abdome agudo obstrutivo de delgado sem sinais de estrangulamento ou peritonite imediata; a conduta inicial mandatória é a tríade clínica de suporte: descompressão gástrica com sonda nasogástrica, hidratação venosa vigorosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quarteto clássico da obstrução intestinal: dor em cólica, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes. A imagem confirma alças de delgado distendidas e presença de fezes no reto, o que afasta obstrução mecânica colônica baixa completa e aponta para acometimento de delgado (ou obstrução parcial/inicial).

O passo essencial na tomada de decisão é estratificar: há sofrimento de alça (estrangulamento, isquemia, febre, choque, irritação peritoneal)? Se houver, a indicação cirúrgica é de urgência imediata.

Na ausência de peritonite ou sinais de necrose intestinal (como neste caso inicial), o manejo de largada é sempre conservador/estabilizador. Mesmo para pacientes que eventualmente precisem de cirurgia, a estabilização hemodinâmica, a descompressão gástrica e a reposição de perdas com eletrólitos devem preceder o ato cirúrgico.

Por que acontece

A obstrução luminal impede a progressão do conteúdo e das secreções entéricas (cerca de 7 a 9 L/dia produzidos pelo trato gastrointestinal), gerando estase, superpopulação bacteriana e vômitos volumosos com perda maciça de água, hidrogênio, cloro e potássio (levando tipicamente à alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica). A sonda nasogástrica esvazia o estômago, alivia a pressão retrógrada e previne o risco iminente de broncoaspiração.

Conduta

As diretrizes de abdome agudo (como World Society of Emergency Surgery - WSES 2017/2023 para obstrução por bridas) recomendam como suporte inicial:

• –Jejum oral absoluto e passagem de sonda nasogástrica calibrosa aberta em sifonagem para descompressão.
• –Ressuscitação volêmica guiada por metas com cristaloides isotônicos (Ringer Lactato ou SF 0,9%) e correção agressiva de hipocalemia e hipocloremia.
• –Coleta de hemograma, função renal, eletrólitos, gasometria e lactato.

O que NÃO fazer: indicar laparotomia de imediato em paciente estável sem tentar a ressuscitação e a descompressão clínica inicial, nem alimentar o paciente por via enteral na vigência de obstrução mecânica estabelecida.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de delgado mecânica simples versus com estrangulamento: o discriminador para cirurgia de emergência imediata é a presença de dor contínua/refratária, febre, taquicardia, peritonite, leucocitose com desvio à esquerda e elevação de lactato. Sem esses achados, tenta-se o tratamento conservador (inclusive com contraste hidrossolúvel).
• –Obstrução de delgado versus íleo adinâmico: no íleo não há ruídos metálicos (há silêncio abdominal), a distensão envolve difusamente delgado e cólon, e costuma haver antecedente de pós-operatório recente, opioides ou distúrbio iônico.
• –Obstrução colônica (ex.: volvo, tumor): apresenta distensão periférica acentuada em moldura cólica e vômitos mais tardios/fecaloides, enquanto na de delgado a distensão é central com empilhamento de moedas e vômitos precoces.