O que decide a resposta

A busca por um agente que "NÃO seria indicado para indução anestésica, por ter como efeito colateral a hipertensão" em um "paciente com doença coronariana" aponta diretamente para a cetamina.

Diferente da maioria dos indutores intravenosos que causam vasodilatação e hipotensão, a cetamina promove liberação simpática central, levando a aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂).

Raciocínio clínico

No paciente coronariopata, o objetivo hemodinâmico primordial durante a indução é manter o equilíbrio entre a oferta e a demanda miocárdica de oxigênio. Para isso, devemos evitar taquicardia, picos hipertensivos (que elevam a pós-carga e a tensão parietal ventricular) e hipotensão grave (que reduz a pressão de perfusão coronariana).

Avaliando os indutores:

• –Cetamina: estimula o sistema nervoso simpático. Gera taquicardia e hipertensão arterial, aumentando o duplo produto (FC × PAS) e a demanda de O₂ do miocárdio, o que pode deflagrar isquemia miocárdica aguda ou infarto.
• –Etomidato: confere máxima estabilidade cardiovascular, com alterações mínimas na pressão arterial e na frequência cardíaca, sendo classicamente seguro para o coronariopata.
• –Propofol e Tiopental: promovem venodilatação, redução da resistência vascular sistêmica e depressão miocárdica direta, cursando com hipotensão (e não hipertensão).
• –Midazolam: benzodiazepínico com perfil hemodinâmico brando, podendo causar leve redução da PA, sem efeito hipertensor.

Por que acontece

A cetamina atua como antagonista não competitivo dos receptores NMDA no sistema nervoso central.

Secundariamente, estimula centros simpáticos centrais e inibe a recaptação neuronal de catecolaminas, gerando um estado hiperadrenérgico transitório caracterizado por taquicardia, aumento do débito cardíaco e elevação da pressão arterial sistêmica.

Conduta

Para indução anestésica em pacientes coronariopatas ou com disfunção ventricular importante, o agente de escolha para manter a estabilidade hemodinâmica é o etomidato (0,2 a 0,3 mg/kg IV) ou a associação titulada de opioides (como fentanil 2 a 5 µg/kg) com baixas doses de propofol ou midazolam.

O que NÃO fazer: usar cetamina como agente indutor isolado em pacientes com insuficiência coronariana grave ou aneurisma de aorta, devido ao risco iminente de isquemia miocárdica e dissecção vascular secundárias ao pico adrenérgico.

Como isso cai nas provas

O tema de farmacologia dos anestésicos intravenosos costuma ser cobrado associando a droga ao seu efeito hemodinâmico ou efeito adverso característico:

• –Cetamina vs. Etomidato: a cetamina gera estímulo simpático (↑ PA, ↑ FC, broncodilatação — ótima no asmático e no choque hipovolêmico); o etomidato mantém estabilidade pressórica neutra, mas causa inibição transitória da enzima 11-beta-hidroxilase (supressão adrenal).
• –Propofol vs. Cetamina no choque: o propofol agrava o colapso hemodinâmico por vasodilatação intensa e venodilatação; a cetamina preserva a pressão arterial pela liberação endógena de catecolaminas.